Pruebas Diagnósticas en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Supraesofágico (SE-GERD) (SE-GERD)

Sujetos de estudio: estudiaremos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con queja de regurgitación y uno de los siguientes síntomas supraesofágicos atribuidos al reflujo de contenido gástrico: tos crónica, carraspeo frecuente, antecedentes de neumonía por aspiración no deglutitiva, voz ronca , sinusitis crónica y erosión dental, es decir, Enfermedad por reflujo gastroesofágico supraesofágico (SE-GERD). La presencia de ERGE se verificará en sus registros por resultado de endoscopia previa o monitoreo de pH dentro de los últimos dos años. De no ser así, se les realizará una esofagogastroduodenoscopia transnasal (T-EGD). Si es negativo, se someterán a un control del pH sin medicamentos para determinar la presencia de ERGE de acuerdo con los criterios clínicamente aceptados (directrices AGA (39). No inscribiremos pacientes con pirosis funcional (criterios de Roma III (40). Para las complicaciones supraesofágicas, utilizaremos los criterios endoscópicos utilizados en la práctica clínica de otorrinolaringología (ENT) y el cuestionario validado del índice de gravedad de los síntomas (desarrollado por Belafsky et al) con la ayuda de nuestro coinvestigador otorrinolaringólogo, el Dr. Joel Blumin.

Justificación de los sujetos de estudio y endodetección del reflujo faríngeo: debido a que se desconoce mucho sobre la incompetencia del esfínter esofágico superior (UES) en varios grupos de pacientes y la falta de un método confiable estándar de oro para la documentación del reflujo faríngeo, tuvimos que tomar la siguiente decisión con base en nuestros estudios preliminares para cumplir con los objetivos de este proyecto de manera eficiente: a. para poder estudiar un número adecuado de eventos de reflujo faríngeo en un número manejable de participantes, elegimos pacientes con ERGE que se quejaban de regurgitación y síntomas supraesofágicos debido a su alta probabilidad de desarrollar reflujo faríngeo según nuestros estudios preliminares y b. para evitar cualquier duda sobre la ocurrencia de reflujo faríngeo que es inherente a la monitorización de pH e impedancia debido a su registro de una pequeña sección de la faringe que puede no verse afectada por reflujos de pequeño volumen además de su ambigüedad de desempeño en la faringe, elegimos utilizar la visualización endoscópica del reflujo después de desarrollar esta técnica como nuestro estándar de oro.

Posición de estudio: los estudios se realizarán en decúbito supino debido a la vulnerabilidad de la vía aérea en esta posición.

Instrumentación: todas las instrumentaciones serán transnasales previa aplicación de lidocaína al 2% limitada a la cavidad nasal.

Técnica de estudio: videofaringolaringoscopia concurrente y registro combinado de manometría e impedancia de alta resolución junto con monitorización de pH.

Todos los participantes del estudio darán su consentimiento informado por escrito y luego completarán un cuestionario de salud general. Además, el participante del estudio también completará un índice de Belafsky en la misma sesión para evaluar el nivel de síntomas en el último mes asociados con el reflujo supraesofágico.

Registro combinado de manometría/impedancia/pH: utilizaremos manometría de estado sólido de alta resolución combinada y catéter de impedancia con 36 sensores de presión circunferencial, separados por 1 cm (Sierra Scientific, Los Ángeles, CA) 18 pares de sensores de impedancia separados por 2 cm midiendo a una frecuencia de muestreo de 40 Hz (Dado Imaging Duluth, GA), 3 sensores de pH espaciados 7 y 10 cm respectivamente. El catéter se introducirá transnasalmente de manera que al menos 3 sensores manométricos proximales estén en la faringe y dos sensores de impedancia y uno de pH estén ubicados 2 cm proximales al margen superior del UES en la faringe. Con esta disposición, se colocarán 3-4 pares manométricos y uno o dos de impedancia en la zona de alta presión del UES, mientras que los sensores de presión restantes cubrirán el segmento estriado subesfinteriano y el resto del esófago junto con el esfínter esofágico inferior (EEI) a través de muy porción proximal del estómago, aunque en participantes muy altos es posible que no se cubra toda la longitud del EEI. Un sensor de ph estará 3 cm distal al UES, mientras que los pares de impedancia restantes abarcarán el esófago proximal y distal.

Videofaringolaringoscopia concurrente: para monitorear simultáneamente la faringe y la laringe para la entrada de reflujo simulado, usaremos un laringofaringoscopio Pentax FNL-10AP que se pasa a través de la otra fosa nasal y se coloca dentro de la faringe de manera que se visualicen la entrada del UES, las cuerdas vocales y los senos piriformes. Las imágenes laringofaringoscópicas se sincronizarán con registros manométricos/de impedancia/pH importando y superponiendo las imágenes endoscópicas en registros manométricos de alta resolución. Usando un temporizador especialmente diseñado (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) el tiempo en centésimas de segundo se superpondrá a las imágenes de video para análisis de duración de imágenes endoscópicas.

Infusión intraesofágica lenta y rápida: se colocará un tubo de inyección de 3 mm de diámetro exterior a través de la misma fosa nasal de manera que el puerto de inyección se encuentre a 5-7 cm por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI) determinado manométricamente. Con esta disposición, los eventos de reflujo gastroesofágico se simularán mediante la inyección intraesofágica de infusiones de temperatura corporal, a saber, 1/2 solución salina normal (su naturaleza iónica ayuda a registrar la impedancia e identificar la distribución intraesofágica), HCl 0,1 N. Como se indicó anteriormente, las infusiones se realizarán en tres sesiones. Las sesiones de ácido lento y solución salina lenta 1/2 probarán dos volúmenes (20 y 60 ml) y dos velocidades (0,05 y 1,0 ml por segundo). Dado que nuestros datos preliminares sugieren una gran capacidad de diferenciación para la infusión lenta (1 ml/seg) para descubrir anomalías en el UES, proponemos probar dos infusiones lentas para identificar la que tiene la mayor capacidad de diferenciación. Estudiamos la perfusión lenta de ácido y solución salina en dos sesiones para evitar el problema del efecto de sensibilización esofágica sobre la distensión salina además de las razones descritas anteriormente. La sesión de inyección rápida probará dos volúmenes (20 y 60 ml) y una velocidad (10 ml por segundo). En esta sesión probaremos tanto el ácido como la solución salina debido al corto tiempo de contacto del ácido que hace que la sensibilización sea menos probable. Para las infusiones se utilizará una bomba Harvard modificada. Cada infusión se repetirá tres veces. El orden del material infundido, así como el volumen del material infundido en todas las sesiones, serán aleatorios. También serán aleatorias las tres sesiones de estudio diferentes. Las infusiones líquidas se colorearán de verde con colorante alimentario para facilitar el reconocimiento del reflujo faríngeo. El momento exacto y el tipo de inyección se documentarán mediante la función de marcador de eventos del sistema Manoscan®. Cada perfusión se realizará solo cuando el UES, el esófago y el LES estén en la línea de base durante al menos tres ciclos respiratorios de volumen tidal y 20 segundos después de un evento peristáltico anterior. Después de cada perfusión, se controlará cuidadosamente la manometría durante 20 s y luego se indicará a los sujetos que traguen y eliminen su contenido esofágico. El aclaramiento esofágico se verificará mediante la presencia de un peristaltismo efectivo y el retorno de la impedancia y la presión intraesofágicas a la línea base. Como se indicó anteriormente, las infusiones se realizarán en tres sesiones dentro de la misma visita de estudio de dos horas. Las vistas endoscópicas de la faringe se observarán cuidadosamente durante las infusiones. A la primera señal de reflujo, se detendrá la perfusión y se indicará a los participantes que traguen para evitar cualquier compromiso potencial de las vías respiratorias. Esta técnica se ha utilizado en nuestro laboratorio durante los últimos tres años sin ningún problema.

Análisis de datos de presión: todas las mediciones de presión se registrarán a una frecuencia de 35 HZ y se medirán en referencia a la presión atmosférica Las presiones UES y LES se medirán utilizando la función e-sleeve del software Manoview®. Todas las presiones basales de UES, LES y esofágicas se medirán como picos y valles durante 3 ciclos respiratorios de volumen tidal en condiciones de reposo estables cuando no haya eventos faríngeos, gástricos, esofágicos, UES o LES presentes. Se registrarán el tipo, la frecuencia, la amplitud, el inicio y la duración de la respuesta UES junto con la respuesta del LES y del cuerpo esofágico.

Respuesta de la presión del UES a la infusión intraesofágica: el porcentaje de relajación del UES y el porcentaje de contracción del UES se calcularán como una fracción de la máxima relajación posible (presión basal del UES-presión esofágica proximal) y como una fracción de la presión máxima de contracción del UES, respectivamente. La relajación del UES se considerará completa (100 %) si se documenta un eructo audible o si la presión nadir del UES al menos se iguala a la presión esofágica proximal. Debido a la considerable variabilidad de la presión del UES en reposo, incluso en reposo, hemos establecido un umbral conservador (10 mmHg) para determinar la respuesta del UES (43-44). La respuesta del UES se clasificará como una variable ordinal: contracción (la presión del UES supera la presión de referencia máxima en más de 10 mmHg); relajación (la presión del UES cae más de 10 mmHg por debajo de la presión mínima de referencia); o sin respuesta. Se ha observado que a menudo antes y casi siempre después de una relajación del UES relacionada con la deglución (ya que el UES participa en la onda peristáltica faringoesofágica) hay un aumento en el tono del UES que se ha relacionado con la relajación anterior en lugar de un evento independiente, por lo tanto, vamos a considere la contracción de UES como una respuesta solo si no está precedida por una respuesta de relajación de UES y no seguida por una relajación de UES dentro de los 3 segundos.

Magnitud del aumento de la presión intraluminal esofágica durante las infusiones: se registrará como una variable ordinal: 1) si la presión esofágica aumenta más de 3 mmHg por encima del valor inicial durante la perfusión, la presión esofágica y la tasa máxima de aumento de la presión (dp/dt) dentro de una ventana de 0,1 s se medirán durante la perfusión en los segmentos esofágicos proximal y distal como variables continuas.

Respuesta de aclaramiento esofágico a la perfusión intraesofágica: se clasificará en cuatro categorías: 1/ contracción esofágica simultánea (>20 mmHg); 2/ peristaltismo secundario como una contracción esofágica secuencial de al menos 5 cm de longitud y una amplitud superior a 20 mmHg sin una contracción faríngea previa relacionada con la deglución); 3/ peristalsis primaria (>20 mmHg) como una contracción esofágica secuencial ordenada de al menos 5 cm de longitud y una amplitud superior a 20 mmHg precedida por contracción faríngea y relajación del SUE; y 4/ ninguna respuesta ya que la presión del cuerpo esofágico cambia menos de 20 mmHg o 5 cm de longitud durante la ventana de análisis de 20 segundos. Supervisaremos la eliminación de la infusión del esófago mediante un control de impedancia de hasta 60 segundos y luego se indicará a los sujetos que traguen hasta que el contenido del esófago se aclare.

Respuesta del EEI a la perfusión intraesofágica: aunque la función del EEI no es el centro de la presente propuesta, cuando esté disponible, su respuesta a la infusión se clasificará en tres tipos: 1/ relajación completa definida como la igualación de la presión del EEI con la presión gástrica; 2/ relajación parcial definida como una caída de presión > 5 mmHg; y, 3/ sin respuesta. La respuesta predominante de UES, LES y esofágica se considerará modo de tres ensayos y se registrará como una variable ordinal.

Análisis de datos videoendoscópicos: se determinará el inicio de la entrada de reflujo coloreado en la faringe a través de la entrada del UES y se correlacionará con los fenómenos de presión del UES, esofágico y del EEI, eventos de impedancia y pH. La documentación endoscópica del reflujo faríngeo se considerará el patrón oro y se compararán los datos de impedancia y pH.

Identificación de eventos biológicos: la cinética y los movimientos glóticos, así como los cambios en la geometría de la cavidad faríngea, se utilizarán para identificar el reflejo de cierre del esófago-glótico y el eructo. El eructo y la deglución también se identificarán por sus firmas características de presión e impedancia, la observación del investigador y la señalización del participante utilizando un marcador y se correlacionarán con los hallazgos endoscópicos para mayor certeza.

Criterios para la función de barrera anormal del UES: según nuestros datos preliminares, estos incluyen la presencia de uno o cualquier constelación de los siguientes: ausencia de contracción sostenida del UES, relajación transitoria parcial o completa. Los criterios adicionales pueden incluir la ausencia de peristaltismo del esófago estriado o la ausencia de peristaltismo secundario. Presencia de contracción simultánea o falta de contracción. Estos criterios se aplicarán al período de infusión (60 segundos) más dos minutos posteriores a la infusión.

Criterios para una función de barrera del UES normal: contracción sostenida de al menos 20 mmHg por encima del período previo a la infusión (tres ciclos respiratorios) en respuesta a la infusión durante la infusión y ausencia de los criterios anormales mencionados anteriormente.

Determinar la capacidad de la presión del cartílago cricoides aplicada externamente para prevenir el reflujo faríngeo: Nuestros estudios preliminares han demostrado que la presión aplicada externamente sobre el cartílago cricoides (20 mmHg) puede aumentar la presión UES registrada intraluminalmente. Estos estudios también han demostrado que esta técnica puede prevenir el reflujo faríngeo inducido experimentalmente en pacientes con SE-GERD y regurgitación. La zona de alta presión del UES oscila entre 3 y 4 cm y se genera por la participación del constrictor faríngeo inferior, el músculo cricofaríngeo y la parte más proximal del esófago. No se ha estudiado la relación espacial de la presión aplicada externamente y el perfil de presión UES. Tampoco se sabe si las presiones externas aplicadas, no exactamente sobre el cricoides, podrían producir el mismo efecto. Nuestros datos preliminares sugieren un efecto dependiente de la ubicación en el perfil de presión de UES. Debido a que este enfoque puede tener una ramificación clínica práctica, en este subobjetivo caracterizaremos el efecto de una presión de 20 mmHg, aplicada externamente y en varios puntos distal y proximal al cartílago cricoides en el perfil de presión UES. Hemos elegido una presión de 20 mmHg en base a nuestros datos preliminares. Este procedimiento se realizará en todos los pacientes EPR reclutados en nuestro estudio. Cada aparato para ejercer presión cricoidea externa se adapta a la medida de cada sujeto en el momento del estudio. Además, el ICF para este protocolo se ha editado para incluir este procedimiento en la descripción de la prueba realizada durante cada experimento.

Determine y caracterice el efecto de la presión del cartílago cricoides aplicada externamente en funciones relacionadas, como eructar y tragar: Probaremos tragos secos, 5 y 10 ml ½ de solución salinaX3 en orden aleatorio. Además, probaremos el eructo inyectando varios volúmenes de aire en el esófago a través del catéter de infusión previamente estimulado. Probaremos la sala TX3 de 20 y 40 ml. Los estudios se realizarán con y sin aplicación de presión cricoidea. La presión cricoidea se aplicará a 20 mmHg utilizando nuestra banda para el cuello hecha en laboratorio como se describe anteriormente, con la excepción de que la barra de presión será de 10X30 mm para cubrir el ancho del cartílago cricoides para obtener el máximo efecto. Estos estudios se llevarán a cabo con los sujetos de prueba en posición vertical y supina.