Diagnostiske tester ved supra-øsofageal gastroøsofageal reflukssykdom (SE-GERD) (SE-GERD)

Studieemner: vi vil studere gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) pasienter med klage på oppstøt og ett av følgende supra-øsofageale symptomer tilskrevet refluks av mageinnhold: kronisk hoste, hyppig halsclemming, historie med ikke-deglutitiv aspirasjonspneumoni, hes stemme , kronisk bihulebetennelse og tannerosjon, dvs. Supraesofageal gastroøsofageal reflukssykdom (SE-GERD). Tilstedeværelsen av GERD vil bli verifisert i registrene deres etter tidligere endoskopi eller pH-overvåking i løpet av de siste to årene. Det ikke, de vil gjennomgå transnasal esophagogastroduodenoscopy (T-EGD). Hvis de er negative, vil de gjennomgå pH-overvåking av medisiner for å fastslå tilstedeværelse av GERD i henhold til klinisk aksepterte kriterier (AGA-retningslinjer (39). Vi vil ikke registrere pasienter med funksjonell halsbrann (Roma III-kriterier (40). For supra-øsofageale komplikasjoner vil vi bruke de endoskopiske kriteriene som brukes i klinisk øre-, nese- og halspraksis (ØNH) og validert spørreskjema for symptomalvorlighetsindeks (utviklet av Belafsky et al.) med hjelp av vår otolaryngolog medetterforsker Dr. Joel Blumin.

Begrunnelse av studieobjekter og endo-deteksjon av svelg refluks: fordi så mye er ukjent om øvre esophageal sphincter (UES) inkompetanse i ulike pasientgrupper og mangel på en gullstandard pålitelig metode for dokumentasjon av pharyngeal refluks, måtte vi ta følgende avgjørelse basert på våre foreløpige studier for å oppfylle målene for dette prosjektet effektivt: a. For å kunne studere tilstrekkelig antall svelgreflukshendelser hos et håndterbart antall deltakere valgte vi GERD-pasienter med klage på oppstøt og supra-øsofageale symptomer på grunn av deres høye sannsynlighet for å utvikle svelgrefluks basert på våre foreløpige studier og b. for å unngå tvil om forekomsten av svelgrefluks som er iboende til pH- og impedansovervåking på grunn av registreringen fra en liten del av svelget som kanskje ikke påvirkes av reflukser med lite volum i tillegg til ytelsen tvetydighet i svelget, valgte vi å bruke endoskopisk visualisering av refluksatet etter å ha utviklet denne teknikken som vår gullstandard.

Studiestilling: studier vil bli gjort i liggende stillinger på grunn av sårbarhet i luftveiene i denne stillingen.

Instrumentering: alle instrumenter vil være transnasale etter påføring av 2 % lidokain begrenset til nesehulen.

Studieteknikk: samtidig video-faryngo-laryngoskopi og kombinert høyoppløselig manometri og impedansregistrering sammen med pH-overvåking.

Alle studiedeltakere vil gi skriftlig informert samtykke etterfulgt av å fylle ut et generelt helsespørreskjema. I tillegg vil en Belafsky-indeks også fylles ut i samme økt av studiedeltakeren for å vurdere nivået av symptomer i løpet av den siste måneden assosiert med supraøsofageal refluks.

Kombinert manometrisk/impedans/pH-registrering: vi vil bruke kombinert solid-state høyoppløselig manometri og impedanskateter med 36 periferiske trykksensorer, plassert 1 cm fra hverandre (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 impedanssensorkupletter med en avstand på 2 cm fra hverandre og måler kl. en prøvehastighet på 40 Hz (Given Imaging Duluth, GA), 3 pH-sensorer med en avstand på henholdsvis 7 og 10 cm. Kateteret vil bli introdusert transnasalt på en måte at minst 3 proksimale manometriske sensorer er i svelget og to impedans- og en pH-sensor er plassert 2 cm proksimalt til øvre margin av UES i svelget. Med dette arrangementet vil 3-4 manometriske og en eller to impedanskupletter bli plassert i UES høytrykkssone mens de gjenværende trykksensorene vil dekke det sub-sfinkteriske tverrstripet segmentet og resten av spiserøret sammen med nedre esophageal sphincter (LES) gjennom svært proksimal del av magen, selv om den fulle lengden av LES hos svært høye deltakere kanskje ikke dekkes. Én ph-sensor vil være 3 cm distal for UES mens de gjenværende impedanskopletter vil spenne over den proksimale og distale spiserøret.

Samtidig videofaryngo-laryngoskopi: for samtidig å overvåke svelget og strupehodet for inntreden av simulert refluksat vil vi bruke et Pentax FNL-10AP laryngofaryngoskop som passerer gjennom det andre neseboret og plassert i svelget slik at UES-innløpet, stemmebåndene er visualiserte bihuler og pyri. De laryngofaryngoskopiske bildene vil bli synkronisert med manometriske/impedans/pH-opptak ved å importere og legge de endoskopiske bildene over på høyoppløselige manometriske opptak. Ved å bruke en spesialdesignet timer (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) vil tid i hundredeler av et sekund bli lagt over videobildene for varighetsanalyser av endoskopiske bilder.

Langsom og rask intraøsofageal infusjon: Et injeksjonsrør med ytre diameter på 3 mm plasseres gjennom det samme neseboret på en måte som gjør at injeksjonsporten vil være plassert 5-7 cm over den manometrisk bestemte øvre grensen til nedre esophageal sphincter (LES). Med dette arrangementet vil gastroøsofageale reflukshendelser simuleres ved intraøsofageal injeksjon av kroppstemperaturinfusater, nemlig 1/2 normal saltvann (dens ioniske natur hjelper impedansregistrering og identifisering av intraøsofageal distribusjon), 0,1 N HCl. Som nevnt ovenfor vil infusjoner gjøres i tre økter. Sakte syre og sakte 1/2 saltvannsøkter vil teste to volumer (20 og 60 ml) og to hastigheter (0,05 og 1,0 ml før sekund). Siden våre foreløpige data tyder på en sterk differensierende kapasitet for langsom infusjon (1ml/sek) for å avdekke UES-avvik, foreslår vi å teste to langsomme infusjoner for å identifisere den med mest differensierende kapasitet. Vi studerer langsom syre- og saltvannsperfusjon i to økter for å unngå problemet med esophageal sensibiliseringseffekt på saltvannsdistensjon i tillegg til årsakene beskrevet ovenfor. Den raske injeksjonsøkten vil teste to volumer (20 og 60 ml) og en hastighet (10 ml per sekund). I denne økten vil vi teste både syre og saltvann på grunn av kort kontakttid av syren som gjør sensibilisering mindre sannsynlig. En modifisert Harvard-pumpe vil bli brukt til infusjoner. Hver infusjon gjentas tre ganger. Rekkefølgen på infundert materiale så vel som volumet av infundert materiale i alle økter vil bli randomisert. Også randomisert vil de tre ulike studieøktene være. Flytende infusater vil farges grønt ved bruk av matfargestoff for å lette gjenkjennelsen av svelgrefluks. Nøyaktig tidspunkt og type injeksjon vil bli dokumentert ved hjelp av hendelsesmarkørfunksjonen til Manoscan®-systemet. Hver perfusjon vil kun utføres når UES, spiserøret og LES er ved baseline i minst tre tidalvolum respirasjonssykluser og 20 sekunder etter en foregående peristaltisk hendelse. Etter hver perfusjon vil manometri bli nøye overvåket i 20 sekunder, og deretter vil forsøkspersonene bli bedt om å svelge og tømme spiserørsinnholdet. Esophageal clearance vil bli verifisert ved tilstedeværelse av en effektiv peristaltikk og retur av intra-øsofageal impedans og trykk til baseline. Som nevnt ovenfor vil infusjoner gjøres i tre økter innen samme to timers studiebesøk. Endoskopiske visninger av svelget vil bli overvåket nøye under infusjoner. Ved første tegn på refluks vil perfusjon bli stoppet og deltakerne vil bli bedt om å svelge for å unngå potensiell kompromittering av luftveiene. Denne teknikken har vært brukt i vårt laboratorium de siste tre årene uten problemer.

Trykkdataanalyse: Alle trykkmålinger vil bli registrert ved en frekvens på 35HZ og målt i forhold til atmosfærisk trykk UES- og LES-trykk vil bli målt ved å bruke e-sleeve-funksjonen til Manoview®-programvaren. Alle UES-, LES- og esophageal baseline-trykk vil bli målt som topper og bunner over 3 tidalvolum respirasjonssykluser ved stabile hvileforhold når ingen faryngeale, gastriske, esophageale, UES- eller LES-hendelser er tilstede. Type, frekvens, amplitude, begynnelse og varighet av UES-responsen sammen med LES og esophageal body-respons vil bli registrert.

UES-trykkrespons på intraøsofageal infusjon: Prosent UES-relaksasjon og prosent UES-kontraksjon vil bli beregnet som henholdsvis en brøkdel av maksimalt mulig relaksasjon (UES trykk-proksimalt esophageal-trykk i utgangspunktet) og som en brøkdel av det maksimale UES-kontraksjonstrykket. UES-avslapning vil bli ansett som fullstendig (100 %) hvis en hørbar raping er dokumentert eller det laveste UES-trykket minst utligner det proksimale øsofagustrykket. På grunn av betydelig variasjon av det hvilende UES-trykket selv i hvile har vi satt en konservativ terskel (10 mmHg) for å bestemme UES-responsen (43-44). UES-respons vil bli kategorisert som en ordinalvariabel: sammentrekning (UES-trykket overstiger topptrykket ved baseline med mer enn 10 mmHg); avslapning (UES-trykket faller mer enn 10 mmHg under baseline-bunntrykket); eller ingen respons. Det har blitt observert at det ofte før og nesten alltid etter en svelgerelatert UES-avslapning (ettersom UES deltar i svelgøsofageal peristaltisk bølge) er det en økning i UES-tone som har vært knyttet til den foregående avspenningen snarere enn en uavhengig hendelse. vurdere UES-sammentrekningen som en respons bare hvis den ikke innledes med en UES-relaksasjonsrespons og ikke etterfulgt av UES-relaksering innen 3 sekunder.

Omfang av esophageal intraluminal trykkøkning under infusjoner: vil bli registrert som en ordinal variabel: 1) hvis esophageal trykk øker mer enn 3 mmHg over baseline under perfusjon, esophageal trykk og topphastighet for trykkøkning (dp/dt) innenfor et 0,1 s vindu vil bli målt under perfusjonen i proksimale og distale esophageal segmenter som kontinuerlige variabler.

Esophageal clearing respons på intra-esophageal perfusjon: vil bli klassifisert i fire kategorier: 1/ samtidig esophageal contraction (>20 mmHg); 2/ sekundær peristaltikk som en sekvensiell esophageal kontraksjon av minst 5 cm lengde og amplitude større enn 20 mmHg uten forutgående svelgerelatert svelgkontraksjon); 3/ primær peristaltikk (>20 mmHg) som en ordnet sekvensiell esophageal sammentrekning av minst 5 cm lengde og amplitude større enn 20 mmHg forut av faryngeal sammentrekning og UES-relaksasjon; og 4/ ingen respons ettersom kroppstrykket i spiserøret endres mindre enn 20 mmHg eller 5 cm lengde i løpet av 20 sekunders analysevindu. Vi vil overvåke clearance av infusatet fra spiserøret ved impedansovervåking i opptil 60 sekunder, og deretter vil forsøkspersonene bli instruert om å svelge til innholdet i spiserøret er klart.

LES-respons på intraøsofageal perfusjon: Selv om LES-funksjonen ikke er sentrum for foreliggende forslag når den er tilgjengelig, vil responsen på infusjon bli klassifisert i tre typer: 1/ fullstendig avslapning definert som utjevning av LES-trykket til gastrisk trykk; 2/ delvis relaksasjon definert som et trykkfall > 5 mmHg; og, 3/ ingen respons. Den dominerende UES-, LES- og esophageal responsen vil bli betraktet som modus for tre forsøk og registrert som en ordinalvariabel.

Videoendoskopisk dataanalyse: begynnelse av inntreden av farget refluksat i svelget selv om UES-innløpet vil bli bestemt og korrelert med UES-, esophageal og LES-trykkfenomener, impedans og pH-hendelser. Endoskopisk dokumentasjon av svelgrefluks vil bli ansett som gullstandarden og impedans- og pH-data vil bli sammenlignet med den.

Identifikasjon av biologiske hendelser: Glottal kinetikk og bevegelser samt endringer i geometrien til svelghulen vil bli brukt for å identifisere svelgeøsofago-glottal lukkerefleks og raping. Raping og svelge vil også bli identifisert ved deres karakteristiske trykk- og impedanssignaturer, etterforskerobservasjon og deltakersignalering ved bruk av en markør og korrelert med endoskopiske funn for sikkerhet.

Kriterier for unormal UES-barrierefunksjon: Basert på våre foreløpige data inkluderer disse tilstedeværelsen av en eller en hvilken som helst konstellasjon av følgende: fravær av vedvarende UES-sammentrekning, forbigående delvis eller fullstendig avslapning. Ytterligere kriterier kan inkludere fravær av tverrstripet esophagus peristaltikk eller fravær av sekundær peristaltikk. Tilstedeværelse av samtidig sammentrekning eller manglende sammentrekning. Disse kriteriene vil bli brukt på infusjonsperioden (60 sek) pluss to minutter etter infusjon.

Kriterier for normal UES-barrierefunksjon: vedvarende sammentrekning på minst 20 mmHg over pre-infusjonsperioden (tre respirasjonssykluser) som respons på infusjon under infusjonens varighet og mangel på de unormale kriteriene angitt ovenfor.

Bestem evnen til eksternt påført cricoids brusktrykk for å forhindre svelgrefluks: Våre foreløpige studier har vist at eksternt påført trykk på cricoid brusk (20 mmHg) kan øke det intraluminalt registrerte UES-trykket. Disse studiene har også vist at denne teknikken kan forhindre eksperimentelt indusert pharyngeal refluks hos pasienter med SE-GERD og oppstøt. UES høytrykkssone varierer fra 3-4 cm og genereres ved deltakelse av inferior pharyngeal constrictor, cricopharyngeus muskel og den mest proksimale delen av spiserøret. Det romlige forholdet mellom eksternt påført trykk og UES-trykkprofilen er ikke studert. Det er heller ikke kjent om ytre trykk påført, ikke akkurat på cricoiden, kan gi samme effekt. Våre foreløpige data antyder stedsavhengig effekt på UES trykkprofil. Fordi denne tilnærmingen kan ha praktisk klinisk forgrening, vil vi i dette delmålet karakterisere effekten av et 20 mmHg trykk, eksternt påført til og flere punkter distalt og proksimalt til cricoid brusk på UES trykkprofil. Vi har valgt 20 mmHg trykk basert på våre foreløpige data. Denne prosedyren vil bli utført på alle EPJ-pasienter rekruttert til vår studie. Hvert apparat for å utøve eksternt cricoid-trykk er tilpasset for hvert individ på studietidspunktet. Videre har ICF for denne protokollen blitt redigert for å inkludere denne prosedyren i beskrivelsen av testen utført under hvert eksperiment

Bestem og karakteriser effekten av eksternt påført cricoid brusktrykk på relaterte funksjoner som raping og svelge: Vi vil teste tørr, 5 og 10 ml ½ saltvannssvelgerX3 i tilfeldig rekkefølge. I tillegg vil vi teste raping ved å injisere ulike volumer luft inn i spiserøret gjennom det tidligere paced infusjonskateteret. Vi skal teste 20 og 40 ml rom TX3. Studier vil bli gjort med og uten påføring av cricoid press. Cricoid-trykk vil bli påført ved 20 mmHg ved å bruke vårt laboratorielagde nakkebånd som beskrevet ovenfor, med unntak av at trykkstangen vil være 10X30 mm for å dekke bredden av cricoid-brusken for maksimal effekt. Disse studiene vil bli utført med testpersonene i oppreist og liggende stilling.