Diagnosztikai vizsgálatok a nyelőcső feletti gastrooesophagealis reflux betegségben (SE-GERD) (SE-GERD)

Vizsgálati alanyok: olyan gastrooesophagealis reflux betegségben (GERD) szenvedő betegeket vizsgálunk, akiknél regurgitációra panaszkodnak, és a gyomortartalom refluxának tulajdonítható következő szupraoesophagealis tünetek egyike van: krónikus köhögés, gyakori toroktisztulás, nem deglutitív aspirációs tüdőgyulladás anamnézisében, rekedt hang , krónikus arcüreggyulladás és fogerózió i.e. Supraesophagealis gastrooesophagealis reflux betegség (SE-GERD). A GERD jelenlétét az elmúlt két évben végzett előzetes endoszkópia vagy pH-monitorozás eredményeként igazolják a nyilvántartásukban. Nem, transznazális oesophagogastroduodenoscopián (T-EGD) fognak átesni. Ha negatív, akkor a gyógyszeres kezelés mellett pH-ellenőrzést végeznek, hogy a klinikailag elfogadott kritériumok szerint megállapítsák a GERD jelenlétét (AGA irányelvek (39). Nem vonunk be funkcionális gyomorégésben szenvedő betegeket (Róma III kritériumok (40). A nyelőcső feletti szövődmények esetében a klinikai fül-orr-gégészeti (ENT) gyakorlatban alkalmazott endoszkópos kritériumokat és a (Belafsky és munkatársai által kidolgozott) validált tünet súlyossági index kérdőívet alkalmazzuk Dr. Joel Blumin fül-orr-gégész társkutatónk segítségével.

A vizsgálati alanyok indoklása és a pharyngealis reflux endodetektálása: mivel sok ismeretlen a felső nyelőcsői záróizom (UES) inkompetenciája különböző betegcsoportokban, és nincs arany standard megbízható módszer a garat reflux dokumentálására, a következő döntést kellett meghoznunk előzetes tanulmányaink alapján a projekt céljainak hatékony teljesítése érdekében: a. Annak érdekében, hogy megfelelő számú pharyngealis reflux eseményt vizsgálni tudjunk kezelhető számú résztvevőben, a regurgitációra és a nyelőcső feletti tünetekre panaszkodó GERD-s betegeket választottuk, mivel előzetes vizsgálataink alapján nagy a valószínűsége a pharyngealis reflux kialakulásának és b. A pharyngealis reflux előfordulásával kapcsolatos kétség elkerülése végett, ami a pH- és impedancia-monitorozás velejárója, mivel ezek a garat egy kis szakaszáról kerülnek rögzítésre, amelyet nem befolyásolhatnak a kis térfogatú refluxok, amellett, hogy a garatban a teljesítmény kétértelmű. hogy a refluxátum endoszkópos vizualizációját használjuk, miután ezt a technikát aranystandardként fejlesztettük ki.

Vizsgálati pozíció: a vizsgálatokat hanyatt fekvő testhelyzetben végzik a légutak sérülékenysége miatt ebben a helyzetben.

Műszerek: az orrüregben korlátozott 2%-os lidokaint alkalmazva minden műszer transnazális.

Vizsgálati technika: egyidejű video-pharyngo-laryngoscopy és kombinált nagy felbontású manometria és impedancia rögzítés, valamint pH monitorozás.

A vizsgálatban résztvevők írásos beleegyezését adják, majd kitöltik az általános egészségügyi kérdőívet. Ezenkívül a vizsgálatban résztvevő egy Belafsky-indexet is kitölt ugyanabban a munkamenetben, hogy felmérje a supraoesophagealis refluxhoz kapcsolódó tünetek szintjét az elmúlt hónapban.

Kombinált manometriás/impedancia/pH rögzítés: kombinált szilárdtest-nagyfelbontású manometriát és impedanciakatétert fogunk használni 36 kerületi nyomásérzékelővel, egymástól 1 cm távolságra (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 40 Hz-es mintavételezési frekvencia (Given Imaging Duluth, GA), 3 pH-érzékelő 7, illetve 10 cm távolságban. A katétert transznazálisan vezetik be úgy, hogy legalább 3 proximális manometrikus érzékelő legyen a garatban, és két impedancia- és egy pH-érzékelő 2 cm-re legyen az UES felső szélétől a garatban. Ezzel az elrendezéssel 3-4 manometrikus és egy vagy két impedanciás csatolóelem kerül elhelyezésre az UES nagynyomású zónájában, míg a fennmaradó nyomásérzékelők lefedik a záróizom alatti harántcsíkolt szegmenst és a nyelőcső többi részét az alsó nyelőcső-záróizommal (LES) együtt. a gyomor proximális része, bár nagyon magas résztvevőknél előfordulhat, hogy a LES teljes hosszát nem fedi le. Az egyik ph-érzékelő 3 cm-re lesz távolabb az UES-től, míg a fennmaradó impedancia-párok a nyelőcső proximális és disztális szakaszát fedik át.

Párhuzamos videopharyngo-laryngoscopy: a garat és a gége egyidejű megfigyelésére a szimulált refluxátum bejutása szempontjából Pentax FNL-10AP laryngopharyngoszkópot használunk, amelyet a másik orrlyukon keresztül vezetünk, és úgy helyezzük el a garatban, hogy az UES bemenet, a hangszálak és a piriform látható legyen. A laryngopharyngoszkópos képeket a manometrikus/impedancia/pH felvételekkel szinkronizáljuk az endoszkópos képek importálásával és nagy felbontású manometriás felvételekre való szuperponálásával. Egy speciálisan megtervezett időzítő (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) segítségével századmásodpercben kifejezett idő kerül a videoképekre az endoszkópos képek időtartamának elemzéséhez.

Lassú és gyors intraoesophagealis infúzió: Egy 3 mm-es külső átmérőjű injekciós csövet kell behelyezni ugyanazon az orrlyukon keresztül oly módon, hogy az injekciós nyílás 5-7 cm-rel az alsó nyelőcső-záróizom (LES) manometrikusan meghatározott felső határa felett legyen. Ezzel az elrendezéssel a gastrooesophagealis reflux eseményeket testhőmérsékletű infúziók, nevezetesen 1/2 normál sóoldat (ionos természete segíti az impedancia rögzítését és az intraoesophagealis eloszlás azonosítását), 0,1 N HCl intraoesophagealis injektálásával szimulálni. Amint fentebb említettük, az infúziókat három munkamenetben hajtják végre. A lassú savas és a lassú 1/2 sóoldat két térfogatot (20 és 60 ml) és két sebességet (0,05 és 1,0 ml másodperc előtt) tesztel. Mivel előzetes adataink a lassú infúzió (1 ml/sec) erős differenciálképességére utalnak az UES rendellenességek feltárásában, két lassú infúzió tesztelését javasoljuk, hogy azonosítsuk azt, amelyik a leginkább differenciálható. Két alkalomban vizsgáljuk a lassú sav- és sóperfúziót, hogy elkerüljük a nyelőcső szenzibilizáló hatását a sóditenzióra a fent leírt okok mellett. A gyors injekciózás során két térfogatot (20 és 60 ml) és egy sebességet (10 ml/másodperc) tesztelnek. Ezen az ülésen mind a savat, mind a sóoldatot teszteljük a sav rövid érintkezési ideje miatt, ami kevésbé valószínű, hogy az érzékenységet okozza. Az infúziókhoz módosított Harvard pumpát fognak használni. Minden infúziót háromszor meg kell ismételni. A beadott anyagok sorrendje, valamint a beadott anyag mennyisége az összes munkamenetben véletlenszerű lesz. Szintén véletlenszerűen történik a három különböző tanulmányi ülés. A folyékony infúziókat élelmiszerfestékkel zöldre színezzük a garat reflux könnyebb felismerése érdekében. Az injekció pontos időzítése és típusa a Manoscan® rendszer eseményjelző funkciójával lesz dokumentálva. Minden egyes perfúziót csak akkor hajtanak végre, ha az UES, a nyelőcső és a LES legalább három légzési térfogatú légzési cikluson át és 20 másodperccel egy megelőző perisztaltikus esemény után a kiindulási állapoton vannak. Minden egyes perfúzió után a manometriát 20 másodpercig gondosan monitorozzák, majd az alanyokat arra késztetik, hogy nyeljék le és ürítsék ki a nyelőcső tartalmát. A nyelőcső clearance-ét a hatékony perisztaltika jelenléte, valamint az intraoesophagealis impedancia és a nyomás alapértékre való visszatérése igazolja. Amint fentebb említettük, az infúziókat három alkalomban végzik el ugyanazon a kétórás vizsgálati látogatáson belül. A garat endoszkópos képét gondosan figyelik az infúziók alatt. A reflux első jelére a perfúziót leállítják, és a résztvevőket arra utasítják, hogy nyeljenek, hogy elkerüljék a lehetséges légúti kompromittációt. Laboratóriumunkban ezt a technikát az elmúlt három évben minden probléma nélkül alkalmaztuk.

Nyomásadatok elemzése: Minden nyomásmérést 35 Hz-es frekvencián rögzítenek, és a légköri nyomásra vonatkoztatva mérik. Az UES és LES nyomásokat a Manoview ® szoftver e-sleeve funkciójával mérik. Minden UES, LES és nyelőcső alapvonali nyomás csúcsként és mélypontként lesz mérve 3 légzési térfogatú légzési ciklus alatt, stabil nyugalmi körülmények között, amikor nincsenek jelen garat, gyomor, nyelőcső, UES vagy LES események. Az UES válasz típusa, gyakorisága, amplitúdója, kezdete és időtartama, valamint a LES és a nyelőcső test válasza rögzítésre kerül.

Az intraoesophagealis infúzióra adott UES nyomásreakció: A százalékos UES relaxáció és a százalékos UES-összehúzódás a maximális lehetséges relaxáció töredékeként (az alapszintű UES-nyomás-proximális nyelőcsőnyomás), illetve a maximális UES-összehúzódási nyomás töredékeként kerül kiszámításra. Az UES relaxáció teljesnek (100%) tekinthető, ha hallható böfögést dokumentálnak, vagy a legalacsonyabb UES-nyomás legalább megegyezik a nyelőcső proximális nyomásával. A nyugalmi UES nyomás jelentős ingadozása miatt még nyugalmi állapotban is konzervatív küszöbértéket (10 Hgmm) állítottunk be az UES válasz meghatározásához (43-44). Az UES-reakciót sorszámú változóként kell besorolni: összehúzódás (az UES-nyomás több mint 10 Hgmm-rel meghaladja a csúcsnyomást); relaxáció (az UES nyomása több mint 10 Hgmm-rel csökken az alapvonal mélyponti nyomása alá); vagy nincs válasz. Megfigyelték, hogy gyakran a nyeléssel kapcsolatos UES-relaxáció előtt és szinte mindig után (mivel az UES részt vesz a garat-nyelőcső perisztaltikus hullámában) az UES-tónus megnövekszik, ami inkább az előző relaxációhoz köthető, mintsem egy független eseményhez, ezért Az UES összehúzódást csak akkor tekintse válasznak, ha azt nem előzi meg UES relaxációs válasz, és nem követi UES relaxáció 3 másodpercen belül.

A nyelőcső intraluminális nyomásnövekedésének mértéke infúziók alatt: ordinális változóként kerül rögzítésre: 1) ha a nyelőcső nyomása több mint 3 Hgmm-rel megnő az alapvonalhoz képest a perfúzió során, a nyelőcső nyomása és a nyomásnövekedés csúcssebessége (dp/dt) 0,1 s-os ablakon belül A perfúzió során a nyelőcső proximális és disztális szegmensében folyamatos változóként mérjük.

Nyelőcső-tisztulási válasz az intraoesophagealis perfúzióra: négy kategóriába sorolható: 1/ egyidejű nyelőcső-összehúzódás (>20 Hgmm); 2/ másodlagos perisztaltika, mint a nyelőcső legalább 5 cm hosszúságú és 20 Hgmm-nél nagyobb amplitúdójú, szekvenciális nyelőcső-összehúzódása a nyelés előtti garatösszehúzódás nélkül); 3/ primer perisztaltika (>20 Hgmm), mint rendezett szekvenciális nyelőcső-összehúzódás, legalább 5 cm hosszú és 20 Hgmm-nél nagyobb amplitúdójú, amelyet garat-összehúzódás és UES relaxáció előz meg; és 4/ nincs válasz, mivel a nyelőcső testnyomása 20 Hgmm-nél vagy 5 cm-nél kisebb mértékben változik a 20 másodperces elemzési ablak alatt. Ellenőrizzük az infúzió kiürülését a nyelőcsőből impedancia-monitorozással 60 másodpercig, majd az alanyokat arra utasítjuk, hogy nyeljenek, amíg a nyelőcső tartalma ki nem tisztul.

LES-válasz intraoesophagealis perfúzióra: Bár a LES-funkció nem a jelen javaslat középpontjában áll, ha rendelkezésre áll, az infúzióra adott válaszát három típusba sorolják: 1/ teljes relaxáció, amelyet a LES-nyomás és a gyomornyomás kiegyenlítéseként határoznak meg; 2/ részleges relaxáció, mint 5 Hgmm-nél nagyobb nyomásesés; és 3/ nincs válasz. A domináns UES, LES és a nyelőcső választ három vizsgálati módnak tekintjük, és ordinális változóként rögzítjük.

Videoendoszkópos adatelemzés: a színes refluxátum garatba való bejutásának kezdete az UES bemenetén keresztül meghatározásra kerül, és korrelál az UES-sel, a nyelőcső és a LES nyomásjelenségeivel, az impedancia és a pH eseményekkel. A pharyngealis reflux endoszkópos dokumentálását tekintjük aranystandardnak, és ehhez viszonyítjuk az impedancia és pH adatokat.

Biológiai események azonosítása: A nyelési nyelőcső-glottális záródási reflex és a böfögés azonosítására a glottális kinetikát és mozgásokat, valamint a garatüreg geometriájának változásait használják fel. A böfögést és a fecskét a jellegzetes nyomás- és impedanciajeleik, a vizsgálói megfigyelés és a résztvevők jelzése alapján is azonosítják, és a biztonság kedvéért korrelálják az endoszkópos leletekkel.

A kóros UES barrier funkció kritériumai: Előzetes adataink alapján ezek közé tartozik a következők egy vagy bármely konstellációja: tartós UES-összehúzódás hiánya, átmeneti részleges vagy teljes relaxáció. További kritériumok lehetnek a nyelőcső harántcsíkolt perisztaltikája vagy a másodlagos perisztaltika hiánya. Egyidejű összehúzódás vagy összehúzódás hiánya. Ezeket a kritériumokat az infúziós időtartamra (60 másodperc) és az infúziót követő két percre kell alkalmazni.

A normál UES-gátműködés kritériumai: az infúziót megelőző időszakhoz képest legalább 20 Hgmm-es tartós összehúzódás (három légzési ciklus) az infúzió hatására az infúzió időtartama alatt, és a fent említett kóros kritériumok hiánya.

Határozza meg a külsőleg alkalmazott cricoidok porcnyomásának képességét a garat reflux megelőzésére: Előzetes vizsgálataink kimutatták, hogy a cricoid porcra gyakorolt ​​külső nyomás (20 Hgmm) növelheti az intraluminálisan rögzített UES nyomást. Ezek a vizsgálatok azt is kimutatták, hogy ez a technika képes megelőzni a kísérletileg kiváltott garat refluxot SE-GERD-ben és regurgitációban szenvedő betegeknél. Az UES nagynyomású zónája 3-4 cm között van, és az alsó garatösszehúzó, a cricopharyngeus izom és a nyelőcső legproximálisabb része részvételével jön létre. A külsőleg alkalmazott nyomás és az UES nyomásprofil térbeli kapcsolatát nem vizsgálták. Az sem ismert, hogy a nem pontosan a cricoidon alkalmazott külső nyomás kiválthatja-e ugyanezt a hatást. Előzetes adataink helyfüggő hatásra utalnak az UES nyomásprofilra. Mivel ennek a megközelítésnek gyakorlati klinikai következményei lehetnek, ebben az alcélban a 20 Hgmm-es nyomás hatását fogjuk jellemezni, amelyet külsőleg alkalmaznak a cricoid porchoz, valamint több, távolabbi és közeli pontra az UES nyomásprofilra. 20 Hgmm nyomást választottunk előzetes adataink alapján. Ezt az eljárást minden vizsgálatunkba bevont EPR-betegnél elvégezzük. A külső cricoid nyomás kifejtésére szolgáló minden berendezés egyedileg van felszerelve minden egyes alanyhoz a vizsgálat időpontjában. Ezen túlmenően az ehhez a protokollhoz tartozó ICF-et úgy szerkesztették, hogy ez az eljárás szerepeljen az egyes kísérletek során végzett tesztek leírásában

Határozza meg és jellemezze a külsőleg alkalmazott cricoid porcnyomás hatását az olyan kapcsolódó funkciókra, mint a böfögés és a nyelés: Száraz, 5 és 10 ml-es ½ sóoldatú fecskéket X3 véletlenszerű sorrendben tesztelünk. Ezenkívül teszteljük a böfögést úgy, hogy különböző mennyiségű levegőt fecskendezünk a nyelőcsőbe az előzőleg ingerelt infúziós katéteren keresztül. 20 és 40 ml-es szobai TX3-at fogunk tesztelni. A vizsgálatokat cricoid nyomás alkalmazásával és anélkül is végezzük. A cricoid nyomást 20 Hgmm-en alkalmazzuk a laboratóriumban készített nyakpánt segítségével, a fent leírtak szerint, azzal az eltéréssel, hogy a nyomásrúd 10x30 mm-es lesz, hogy lefedje a cricoid porc szélességét a maximális hatás érdekében. Ezeket a vizsgálatokat a tesztalanyokkal függőlegesen és hanyatt fekve kell elvégezni.