Диагностические тесты при надпищеводной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (SE-GERD) (SE-GERD)

Субъекты исследования: мы будем изучать пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с жалобами на регургитацию и одним из следующих надпищеводных симптомов, связанных с рефлюксом желудочного содержимого: хронический кашель, частое откашливание, история неглотативной аспирационной пневмонии, хриплый голос. хронический синусит и эрозия зубов, т.е. Надпищеводная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (SE-GERD). Наличие ГЭРБ будет подтверждено в их записях по результатам предшествующей эндоскопии или рН-мониторинга в течение последних двух лет. Это не так, им сделают трансназальную эзофагогастродуоденоскопию (Т-ЭГДС). В случае отрицательного результата они будут проходить мониторинг pH при приеме лекарств, чтобы установить наличие ГЭРБ в соответствии с клинически принятыми критериями (рекомендации AGA (39)). Мы не будем регистрировать пациентов с функциональной изжогой (критерии Рима III (40). Для супраэзофагеальных осложнений мы будем использовать эндоскопические критерии, используемые в клинической практике уха, горла и носа (ЛОР), и утвержденный опросник индекса тяжести симптомов (разработанный Белафски и др.) с помощью нашего соисследователя-отоларинголога доктора Джоэля Блюмина.

Обоснование субъектов исследования и эндо-детекция глоточного рефлюкса: поскольку так много неизвестно о несостоятельности верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) в различных группах пациентов и отсутствии золотого стандарта надежного метода документирования глоточного рефлюкса, мы должны были принять следующее решение. на основе наших предварительных исследований для эффективного выполнения целей этого проекта: a. чтобы иметь возможность изучить достаточное количество событий фарингеального рефлюкса у управляемого числа участников, мы выбрали пациентов с ГЭРБ с жалобами на регургитацию и надпищеводными симптомами из-за их высокой вероятности развития фарингеального рефлюкса на основании наших предварительных исследований и b. во избежание сомнений в возникновении глоточного рефлюкса, присущего мониторированию рН и импеданса, в связи с их регистрацией с небольшого участка глотки, на который могут не влиять рефлюксы малого объема, в дополнение к неоднозначности их показателей в глотке, мы выбрали использовать эндоскопическую визуализацию рефлюксата после разработки этой методики в качестве нашего золотого стандарта.

Положение для исследования: исследования будут проводиться в положении лежа на спине из-за уязвимости дыхательных путей в этом положении.

Инструменты: все инструменты будут трансназальными после применения 2% лидокаина, ограниченного носовой полостью.

Методика исследования: одновременная видеофаринголарингоскопия и комбинированная высокоразрешающая манометрия и импедансометрия с рН-мониторингом.

Все участники исследования дадут письменное информированное согласие с последующим заполнением общей анкеты о состоянии здоровья. Кроме того, участник исследования также заполнит индекс Белафски на том же сеансе для оценки уровня симптомов в течение последнего месяца, связанных с надпищеводным рефлюксом.

Комбинированная запись манометрии/импеданса/pH: мы будем использовать комбинированный твердотельный манометр высокого разрешения и катетер импеданса с 36 датчиками окружного давления, расположенными на расстоянии 1 см друг от друга (Sierra Scientific, Лос-Анджелес, Калифорния). частота дискретизации 40 Гц (Given Imaging Duluth, GA), 3 датчика pH, расположенных на расстоянии 7 и 10 см соответственно. Катетер будет введен трансназально таким образом, чтобы по крайней мере 3 проксимальных манометрических датчика находились в глотке, а два датчика импеданса и один датчик pH располагались на 2 см проксимальнее верхнего края УЭС в глотке. При таком расположении 3-4 манометрических и одна-две пары импеданса будут располагаться в зоне высокого давления УПС, а остальные датчики давления будут охватывать субсфинктерно-полосатый сегмент и остальную часть пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером (НПС) через очень проксимальной части желудка, хотя у очень высоких участников НПС может быть не покрыта по всей длине. Один датчик ph будет расположен на 3 см дистальнее НЭС, в то время как остальные пары импеданса будут охватывать проксимальный и дистальный отделы пищевода.

Параллельная видеофаринго-ларингоскопия: для одновременного наблюдения за глоткой и гортанью на предмет поступления имитации рефлюкса мы будем использовать ларингофарингоскоп Pentax FNL-10AP, проведенный через другую ноздрю и расположенный в глотке таким образом, чтобы визуализировались входное отверстие УПС, голосовые связки и грушевидные пазухи. Ларингофарингоскопические изображения будут синхронизированы с записями манометрии/импеданса/pH путем импорта и наложения эндоскопических изображений на манометрические записи высокого разрешения. С помощью специально разработанного таймера (Thalner Electronics Labs, Inc, Анн-Арбор, Мичиган) время в сотые доли секунды будет накладываться на видеоизображения для продолжительного анализа эндоскопических изображений.

Медленная и быстрая внутрипищеводная инфузия: инъекционная трубка с наружным диаметром 3 мм будет помещена через ту же ноздрю таким образом, чтобы инъекционный порт располагался на 5-7 см выше определяемой манометром верхней границы нижнего пищеводного сфинктера (НПС). При таком расположении события гастроэзофагеального рефлюкса будут имитироваться внутрипищеводным введением инфузатов температуры тела, а именно 1/2 нормального физиологического раствора (его ионная природа помогает регистрации импеданса и идентификации внутрипищеводного распределения), 0,1 N HCl. Как указано выше, инфузии будут проводиться в течение трех сеансов. Сеансы с медленной кислотой и медленным 1/2 солевым раствором будут тестировать два объема (20 и 60 мл) и две скорости (0,05 и 1,0 мл за секунду). Поскольку наши предварительные данные свидетельствуют о сильной дифференцирующей способности медленной инфузии (1 мл/сек) при выявлении аномалий УЭС, мы предлагаем протестировать две медленные инфузии, чтобы определить ту, которая обладает наибольшей дифференцирующей способностью. Мы изучаем медленную перфузию кислоты и физиологического раствора за два сеанса, чтобы избежать вопроса о влиянии сенсибилизации пищевода на вздутие солевого раствора в дополнение к причинам, описанным выше. Сеанс быстрой инъекции будет проверять два объема (20 и 60 мл) и одну скорость (10 мл в секунду). На этом сеансе мы проверим как кислоту, так и физиологический раствор из-за короткого времени контакта кислоты, что снижает вероятность сенсибилизации. Для инфузий будет использоваться модифицированная помпа Harvard. Каждую инфузию повторяют трижды. Порядок вводимого материала, а также объем вводимого материала во всех сеансах будут рандомизированы. Также случайным образом будут проведены три различных учебных занятия. Жидкие инфузаты будут окрашены в зеленый цвет с использованием пищевого красителя для облегчения распознавания глоточного рефлюкса. Точное время и тип инъекции будут задокументированы с помощью функции маркера события системы Manoscan®. Каждая перфузия будет выполняться только тогда, когда УПС, пищевод и НПС находятся на исходном уровне в течение как минимум трех дыхательных циклов дыхательного объема и 20 с после предшествующего перистальтического события. После каждой перфузии манометрия будет тщательно контролироваться в течение 20 секунд, а затем испытуемым будет предложено проглотить и очистить пищевод. Чистота пищевода будет подтверждена наличием эффективной перистальтики и возвратом внутрипищеводного импеданса и давления к исходному уровню. Как указано выше, инфузии будут проводиться в течение трех сеансов в течение одного и того же двухчасового учебного визита. Во время инфузий будут внимательно наблюдать за эндоскопическим изображением глотки. При первых признаках рефлюкса перфузия будет остановлена, и участникам будет предложено сглотнуть, чтобы избежать любого потенциального нарушения дыхательных путей. Этот метод использовался в нашей лаборатории в течение последних трех лет без каких-либо проблем.

Анализ данных давления: Все измерения давления будут записываться с частотой 35 Гц и измеряться по отношению к атмосферному давлению. Давление UES и LES будет измеряться с использованием функции e-sleeve программного обеспечения Manoview®. Все базовые показатели давления в глотке, пищеводе и НПС будут измеряться как пики и впадины в течение 3 дыхательных циклов дыхательного объема в стабильных условиях покоя, когда отсутствуют события в глотке, желудке, пищеводе, НПВ или НПС. Будут записаны тип, частота, амплитуда, начало и продолжительность реакции UES вместе с LES и реакцией тела пищевода.

Реакция давления НПС на внутрипищеводное вливание: Процент релаксации НПС и процент сокращения НПС будут рассчитываться как доля максимально возможной релаксации (базовое давление НПС - давление в проксимальной части пищевода) и как доля максимального давления сокращения НПС соответственно. Релаксация УЭС будет считаться полной (100%), если задокументирована слышимая отрыжка или минимальное давление УЭС, по крайней мере, сравняется с давлением в проксимальном отделе пищевода. Из-за значительной вариабельности давления в НСЭ в покое даже в состоянии покоя мы установили консервативный порог (10 мм рт. ст.) для определения реакции НСЭ (43-44). Реакция UES будет классифицироваться как порядковая переменная: сокращение (давление UES превышает пиковое исходное давление более чем на 10 мм рт.ст.); релаксация (давление ВЭС падает более чем на 10 мм рт. ст. ниже исходного минимального давления); или нет ответа. Было замечено, что часто до и почти всегда после расслабления УЭС, связанного с глотанием (поскольку УЭС участвует в фарингоэзофагеальной перистальтической волне), наблюдается повышение тонуса УЭС, которое было связано с предшествующей релаксацией, а не независимым событием, поэтому мы будем считать сокращение УЭС реакцией только в том случае, если ему не предшествует реакция расслабления УЭС и не следует расслабление УЭС в течение 3 секунд.

Степень повышения внутрипросветного давления пищевода во время инфузии: будет записываться как порядковая переменная: 1) если давление в пищеводе повышается более чем на 3 мм рт. будет измеряться во время перфузии в проксимальном и дистальном сегментах пищевода как непрерывные переменные.

Реакция очищения пищевода на внутрипищеводную перфузию: классифицируется по четырем категориям: 1/одновременное сокращение пищевода (>20 мм рт.ст.); 2/ вторичная перистальтика как последовательное сокращение пищевода длиной не менее 5 см и амплитудой более 20 мм рт. ст. без предшествующего сокращения глотки, связанного с глотанием); 3/ первичная перистальтика (> 20 мм рт. ст.) как упорядоченное последовательное сокращение пищевода длиной не менее 5 см и амплитудой более 20 мм рт. ст., которому предшествуют сокращение глотки и расслабление УЭС; и 4/ отсутствие ответа, поскольку давление тела в пищеводе изменяется менее чем на 20 мм рт. ст. или на длину 5 см в течение 20-секундного окна анализа. Мы будем контролировать клиренс инфузата из пищевода путем мониторинга импеданса до 60 секунд, а затем субъектам будет предложено глотать до тех пор, пока содержимое пищевода не очистится.

Реакция НПС на внутрипищеводную перфузию: хотя функция НПС не является центром настоящего предложения, когда она доступна, ее реакция на инфузию будет классифицироваться по трем типам: 1/ полная релаксация, определяемая как выравнивание давления НПС до давления в желудке; 2/ частичная релаксация, определяемая как падение давления > 5 мм рт.ст.; и, 3/ нет ответа. Преобладающие UES, LES и ответ пищевода будут считаться режимом трех испытаний и записываться как порядковая переменная.

Анализ видеоэндоскопических данных: начало поступления окрашенного рефлюксата в глотку через вход УЭС будет определяться и коррелировать с УЭС, явлениями давления в пищеводе и НПС, событиями импеданса и рН. Эндоскопическая документация фарингеального рефлюкса будет считаться золотым стандартом, и данные импеданса и рН будут сравниваться с ним.

Идентификация биологических событий: голосовая кинетика и движения, а также изменения в геометрии глоточной полости будут использоваться для выявления глотательного пищеводно-глоттального рефлекса закрытия и отрыжки. Отрыжка и глотание также будут идентифицированы по их характерным сигнатурам давления и импеданса, наблюдениям исследователя и сигналам участников с использованием маркера и коррелированы с эндоскопическими данными для достоверности.

Критерии аномальной барьерной функции ЕЭС: на основании наших предварительных данных они включают наличие одного или любого сочетания следующих признаков: отсутствие устойчивого сокращения ЕЭС, временное частичное или полное расслабление. Дополнительные критерии могут включать отсутствие перистальтики поперечнополосатого пищевода или отсутствие вторичной перистальтики. Наличие одновременного сокращения или отсутствие какого-либо сокращения. Эти критерии будут применяться к периоду инфузии (60 секунд) плюс две минуты после инфузии.

Критерии нормальной барьерной функции ЕЭС: устойчивое сокращение не менее чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с периодом до инфузии (три дыхательных цикла) в ответ на инфузию в течение всего времени инфузии и отсутствие аномальных критериев, указанных выше.

Определите способность внешнего давления на перстневидный хрящ на предотвращение рефлюкса глотки: наши предварительные исследования показали, что внешнее давление на перстневидный хрящ (20 мм рт.ст.) может увеличить внутрипросветное зарегистрированное давление UES. Эти исследования также показали, что этот метод может предотвратить экспериментально индуцированный фарингеальный рефлюкс у пациентов с SE-GERD и регургитацией. Зона высокого давления УЭС колеблется в пределах 3-4 см и формируется при участии нижнего констриктора глотки, перстнеглоточной мышцы и наиболее проксимального отдела пищевода. Пространственное соотношение внешнего давления и профиля давления УЭС не изучалось. Также неизвестно, может ли внешнее давление, а не только перстневидный хрящ, вызвать такой же эффект. Наши предварительные данные свидетельствуют о влиянии местонахождения на профиль давления в ЕЭС. Поскольку этот подход может иметь практическое клиническое значение, в этой подзадаче мы охарактеризуем влияние давления 20 мм рт. ст., приложенного извне к перстневидному хрящу и нескольким точкам дистальнее и проксимальнее перстневидного хряща, на профиль давления UES. Мы выбрали давление 20 мм рт. ст. на основании наших предварительных данных. Эта процедура будет выполнена для всех пациентов с ЭПР, включенных в наше исследование. Каждый аппарат для оказания внешнего давления на перстневидный хрящ подбирается индивидуально для каждого субъекта во время исследования. Кроме того, МКФ для этого протокола была отредактирована, чтобы включить эту процедуру в описание теста, проводимого во время каждого эксперимента.

Определить и охарактеризовать влияние внешнего давления перстневидного хряща на связанные функции, такие как отрыжка и глотание: мы будем тестировать сухие глотки, 5 и 10 мл ½ солевого раствора X3 в случайном порядке. Кроме того, мы проверим отрыжку, вводя различные объемы воздуха в пищевод через предварительно установленный инфузионный катетер. Мы будем тестировать 20 и 40 мл рум ТХ3. Исследования будут проводиться с применением давления перстневидного хряща и без него. Давление на перстневидный хрящ будет оказываться на уровне 20 мм рт. ст. с помощью нашей лабораторной шейной ленты, как описано выше, за исключением того, что нажимная планка будет иметь размер 10X30 мм, чтобы покрыть ширину перстневидного хряща для максимального эффекта. Эти исследования будут проводиться с испытуемыми в вертикальном и лежачем положениях.