Diagnostické testy u supraezofageální gastroezofageální refluxní choroby (SE-GERD) (SE-GERD)

Předměty studie: budeme studovat pacienty s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) se stížností na regurgitaci a jedním z následujících supraesofageálních příznaků přisuzovaných refluxu žaludečního obsahu: chronický kašel, časté proplachování hrdla, anamnéza nedeglutitivní aspirační pneumonie, chraplavý hlas chronická sinusitida a zubní eroze, tj. Supraezofageální gastroezofageální refluxní choroba (SE-GERD). Přítomnost GERD bude v jejich záznamech ověřena na základě předchozí endoskopie nebo monitorování pH během posledních dvou let. Ne, podstoupí transnazální esophagogastroduodenoscopy (T-EGD). Pokud je negativní, podstoupí monitorování pH mimo medikaci, aby se zjistila přítomnost GERD podle klinicky akceptovaných kritérií (směrnice AGA (39). Nebudeme zařazovat pacienty s funkčním pálením žáhy (kritéria Řím III (40). Pro supraezofageální komplikace použijeme endoskopická kritéria používaná v klinické praxi ušní, nosní a krční (ENT) a validovaný dotazník index závažnosti symptomů (vyvinutý Belafskym et al) s pomocí našeho spoluřešitele otolaryngologa Dr. Joela Blumina.

Zdůvodnění studijních předmětů a endodetekce faryngeálního refluxu: protože toho o nekompetentnosti horního jícnového svěrače (UES) u různých skupin pacientů není tolik známo a že neexistuje spolehlivý zlatý standard pro dokumentaci faryngeálního refluxu, museli jsme učinit následující rozhodnutí na základě našich předběžných studií efektivně plnit cíle tohoto projektu: a. abychom mohli studovat adekvátní počet příhod faryngeálního refluxu u zvládnutelného počtu účastníků, vybrali jsme pacienty s GERD se stížnostmi na regurgitaci a supraesofageální symptomy kvůli jejich vysoké pravděpodobnosti rozvoje faryngeálního refluxu na základě našich předběžných studií ab. Abychom se vyhnuli jakýmkoliv pochybnostem o výskytu faryngeálního refluxu, který je vlastní monitorování pH a impedance kvůli jejich záznamu z malé části hltanu, která nemusí být ovlivněna refluxy malého objemu a navíc k jejich nejednoznačnosti výkonu v hltanu, zvolili jsme používat endoskopickou vizualizaci refluxátu po vyvinutí této techniky jako našeho zlatého standardu.

Studijní poloha: studie budou prováděny v polohách na zádech kvůli zranitelnosti dýchacích cest v této poloze.

Instrumentace: všechny instrumentace budou transnazální po aplikaci 2% lidokainu omezeného na nosní dutinu.

Technika studie: souběžná video-faryngo-laryngoskopie a kombinovaná manometrie s vysokým rozlišením a impedanční záznam spolu s monitorováním pH.

Všichni účastníci studie poskytnou písemný informovaný souhlas a následně vyplní všeobecný zdravotní dotazník. Kromě toho bude na stejném sezení účastníkem studie také vyplněn Belafského index, aby se posoudila úroveň symptomů během posledního měsíce spojených s supraesofageálním refluxem.

Kombinovaný záznam manometrie/impedance/pH: použijeme kombinovanou polovodičovou manometrii s vysokým rozlišením a impedanční katetr s 36 senzory obvodového tlaku, vzdálenými od sebe 1 cm (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 páry senzorů impedance rozmístěnými ve vzdálenosti 2 cm měření při vzorkovací frekvence 40 Hz (Given Imaging Duluth, GA), 3 senzory pH rozmístěné ve vzdálenosti 7 a 10 cm. Katétr bude zaveden transnazálně tak, aby alespoň 3 proximální manometrické senzory byly v hltanu a dva impedanční a jeden pH senzor byly umístěny 2 cm proximálně k hornímu okraji UES v hltanu. S tímto uspořádáním budou 3-4 manometrické a jeden nebo dva impedanční spojky umístěny ve vysokotlaké zóně UES, zatímco zbývající tlakové senzory pokryjí subsfinkterický příčně pruhovaný segment a zbytek jícnu spolu s dolním jícnovým svěračem (LES) přes velmi proximální část žaludku, i když u velmi vysokých účastníků nemusí být pokryta celá délka LES. Jeden ph senzor bude 3 cm distálně od UES, zatímco zbývající impedanční páry budou pokrývat proximální a distální jícen.

Souběžná videofaryngolaryngoskopie: pro současné sledování hltanu a hrtanu pro vstup simulovaného refluxátu použijeme laryngofaryngoskop Pentax FNL-10AP provedený druhou nosní dírkou a umístěný v hltanu tak, aby vstup UES, hlasivky a pyriformní sinusy byly vizualizované. Laryngofaryngoskopické snímky budou synchronizovány s manometrickými/impedančními/pH záznamy importem a superponováním endoskopických snímků na manometrické záznamy s vysokým rozlišením. Pomocí speciálně navrženého časovače (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) bude čas v setinkách sekundy superponován na video obrazy pro trvalou analýzu endoskopických obrazů.

Pomalá a rychlá intraezofageální infuze: Stejnou nosní dírkou bude zavedena injekční hadička o vnějším průměru 3 mm tak, že injekční port bude umístěn 5-7 cm nad manometricky určenou horní hranicí dolního jícnového svěrače (LES). V tomto uspořádání budou události gastroezofageálního refluxu simulovány intraezofageální injekcí infuzí s tělesnou teplotou, konkrétně 1/2 normálního fyziologického roztoku (jeho iontová povaha napomáhá impedančnímu záznamu a identifikaci intraezofageální distribuce), 0,1 N HCl. Jak je uvedeno výše, infuze se budou provádět ve třech sezeních. Pomalá měření kyseliny a pomalého 1/2 fyziologického roztoku otestují dva objemy (20 a 60 ml) a dvě rychlosti (0,05 a 1,0 ml za sekundu). Protože naše předběžná data naznačují silnou diferenciační kapacitu pro pomalou infuzi (1 ml/s) při odhalování abnormalit UES, navrhujeme otestovat dvě pomalé infuze, abychom identifikovali tu, která má největší diferenciační kapacitu. Studujeme pomalou kyselou a fyziologickou perfuzi ve dvou sezeních, abychom se kromě důvodů popsaných výše vyhnuli problému senzibilizace jícnu na distenzi fyziologického roztoku. Rychlá injekce otestuje dva objemy (20 a 60 ml) a jednu rychlost (10 ml za sekundu). V tomto sezení budeme testovat kyselinu i fyziologický roztok kvůli krátké době kontaktu s kyselinou, která snižuje pravděpodobnost senzibilizace. K infuzím bude sloužit upravená harvardská pumpa. Každá infuze se opakuje třikrát. Pořadí infuzního materiálu, stejně jako objem infuzního materiálu ve všech sezeních, bude randomizováno. Také budou náhodně vybrány tři různé studijní sezení. Tekuté infuze budou obarveny zeleně pomocí potravinářského barviva pro snadné rozpoznání faryngeálního refluxu. Přesné načasování a typ vstřiku budou dokumentovány pomocí funkce markeru události systému Manoscan®. Každá perfuze bude provedena pouze tehdy, když jsou UES, jícen a LES na výchozí hodnotě po dobu alespoň tří dechových cyklů s dechovým objemem a 20 s po předchozí peristaltické události. Po každé perfuzi bude manometrie pečlivě monitorována po dobu 20 s a poté budou subjekty vyzvány, aby spolkly a vyčistily obsah jícnu. Jícnová clearance bude ověřena přítomností účinné peristaltiky a návratem intraezofageální impedance a tlaku na výchozí hodnotu. Jak je uvedeno výše, infuze budou podávány ve třech sezeních během stejné dvouhodinové studijní návštěvy. Během infuzí budou pečlivě sledovány endoskopické snímky hltanu. Při prvních známkách refluxu bude perfuze zastavena a účastníci budou instruováni, aby polkli, aby se předešlo možnému ohrožení dýchacích cest. Tato technika se v naší laboratoři používá poslední tři roky bez problémů.

Analýza tlakových dat: Všechna měření tlaku budou zaznamenávána při frekvenci 35 Hz a měřena ve vztahu k atmosférickému tlaku. Tlaky UES a LES budou měřeny pomocí funkce e-sleeve softwaru Manoview ® . Všechny základní tlaky UES, LES a jícnu budou měřeny jako vrcholy a nejnižší hodnoty během 3 respiračních cyklů s dechovým objemem za stabilních klidových podmínek, kdy nejsou přítomny žádné faryngeální, žaludeční, esofageální, UES nebo LES příhody. Zaznamená se typ, frekvence, amplituda, nástup a trvání odpovědi UES spolu s LES a odezvou těla jícnu.

Tlaková odezva UES na intraezofageální infuzi: Procento relaxace UES a procento kontrakce UES se vypočítá jako zlomek maximální možné relaxace (základní tlak UES-proximální tlak jícnu) a jako zlomek maximálního kontrakčního tlaku UES. Relaxace UES bude považována za úplnou (100 %), pokud je zdokumentováno slyšitelné říhání nebo se nejnižší tlak UES alespoň vyrovná tlaku v proximálním jícnu. Vzhledem ke značné variabilitě klidového tlaku UES i v klidu jsme stanovili konzervativní práh (10 mmHg) pro stanovení odpovědi UES (43-44). Odezva UES bude kategorizována jako ordinální proměnná: kontrakce (tlak UES překračuje maximální základní tlak o více než 10 mmHg); relaxace (tlak UES klesne o více než 10 mmHg pod základní minimální tlak); nebo žádná odezva. Bylo pozorováno, že často před a téměř vždy po relaxaci UES související s polykáním (protože UES se účastní faryngoesofageální peristaltické vlny) dochází ke zvýšení tonu UES, který byl spojen spíše s předchozí relaxací než s nezávislou událostí, proto budeme považujte kontrakci UES za odezvu pouze v případě, že jí nepředchází relaxační odezva UES a nenásleduje ji do 3 sekund relaxace UES.

Rozsah zvýšení intraluminálního tlaku v jícnu během infuzí: bude zaznamenán jako ordinální proměnná: 1) pokud se tlak v jícnu během perfuze zvýší o více než 3 mmHg nad výchozí hodnotu, tlak v jícnu a maximální rychlost zvýšení tlaku (dp/dt) v okně 0,1 s budou měřeny během perfuze v proximálních a distálních segmentech jícnu jako spojité proměnné.

Odezva pročištění jícnu na intraezofageální perfuzi: bude klasifikována do čtyř kategorií: 1/ současná kontrakce jícnu (>20 mmHg); 2/ sekundární peristaltika jako sekvenční esofageální kontrakce o délce alespoň 5 cm a amplitudě větší než 20 mmHg bez předchozí kontrakce hltanu související s polykáním); 3/ primární peristaltika (>20 mmHg) jako uspořádaná sekvenční kontrakce jícnu o délce alespoň 5 cm a amplitudě větší než 20 mmHg, které předchází kontrakce hltanu a relaxace UES; a 4/ žádná odezva, když se tělesný tlak v jícnu změní o méně než 20 mmHg nebo 5 cm délky během 20sekundového analytického okna. Budeme monitorovat clearance infuzátu z jícnu monitorováním impedance až do 60 sekund a poté budou subjekty instruovány, aby polykali, dokud se obsah jícnu nevyčistí.

Odpověď LES na intraezofageální perfuzi: Ačkoli funkce LES není středem současného návrhu, pokud bude k dispozici, bude její odpověď na infuzi klasifikována do tří typů: 1/ úplná relaxace definovaná jako vyrovnání tlaku LES na žaludeční tlak; 2/ částečná relaxace definovaná jako pokles tlaku > 5 mmHg; a, 3/ žádná odpověď. Převládající UES, LES a esofageální odpověď budou považovány za způsob tří studií a zaznamenány jako ordinální proměnná.

Videoendoskopická analýza dat: počátek vstupu barevného refluxátu do hltanu přes vstup UES bude určen a korelován s UES, tlakovými jevy v jícnu a LES, impedancí a událostmi pH. Endoskopická dokumentace faryngeálního refluxu bude považována za zlatý standard a budou s ní porovnány údaje o impedanci a pH.

Identifikace biologických jevů: Glotální kinetika a pohyby, stejně jako změny v geometrii hltanové dutiny budou použity k identifikaci polykacího esophago-glotálního uzávěru reflexu a říhání. Řezání a polykání budou také identifikovány podle jejich charakteristických tlakových a impedančních signatur, pozorování vyšetřovatele a signalizace účastníků pomocí markeru a pro jistotu korelovány s endoskopickými nálezy.

Kritéria pro abnormální bariérovou funkci UES: Na základě našich předběžných údajů mezi ně patří přítomnost jedné nebo jakékoli konstelace z následujících: nepřítomnost trvalé kontrakce UES, přechodná částečná nebo úplná relaxace. Další kritéria mohou zahrnovat nepřítomnost příčně pruhované peristaltiky jícnu nebo nepřítomnost sekundární peristaltiky. Přítomnost současné kontrakce nebo absence jakékoli kontrakce. Tato kritéria budou aplikována na dobu infuze (60 sekund) plus dvě minuty po infuzi.

Kritéria pro normální UES bariérovou funkci: trvalá kontrakce alespoň 20 mmHg nad obdobím před infuzí (tři dýchací cykly) v reakci na infuzi po dobu trvání infuze a absence abnormálních kritérií uvedených výše.

Určete schopnost externě aplikovaného tlaku na cricoidní chrupavku při prevenci faryngeálního refluxu: Naše předběžné studie ukázaly, že externě aplikovaný tlak na cricoidní chrupavku (20 mmHg) může zvýšit intraluminálně zaznamenaný UES tlak. Tyto studie také ukázaly, že tato technika může zabránit experimentálně vyvolanému faryngeálnímu refluxu u pacientů se SE-GERD a regurgitací. UES vysokotlaká zóna se pohybuje od 3-4 cm a je generována účastí dolního hltanového zúžení, m. cricopharyngeus a nejproximálnější části jícnu. Prostorový vztah externě aplikovaného tlaku a profilu tlaku UES nebyl studován. Není také známo, zda vnější tlaky aplikované, ne přesně na cricoid, mohly způsobit stejný účinek. Naše předběžné údaje naznačují, že vliv na tlakový profil UES závisí na umístění. Protože tento přístup může mít praktické klinické důsledky, v tomto dílčím cíli budeme charakterizovat účinek tlaku 20 mmHg, externě aplikovaného na několik bodů distálně a proximálně od kricoidní chrupavky na tlakový profil UES. Na základě našich předběžných údajů jsme zvolili tlak 20 mmHg. Tento postup bude proveden u všech pacientů s EPR přijatých do naší studie. Každé zařízení pro vyvíjení vnějšího kricoidního tlaku je přizpůsobeno každému subjektu v době studie. Kromě toho byl ICF pro tento protokol upraven tak, aby zahrnoval tento postup do popisu testu prováděného během každého experimentu

Určete a charakterizujte účinek externě aplikovaného tlaku cricoidní chrupavky na související funkce, jako je říhání a polykání: Budeme testovat suché, 5 a 10 ml ½ fyziologického roztoku X3 v náhodném pořadí. Kromě toho vyzkoušíme říhání vstřikováním různých objemů vzduchu do jícnu prostřednictvím dříve stimulovaného infuzního katétru. Budeme testovat 20 a 40 ml pokojový TX3. Studie budou prováděny s a bez použití cricoidního tlaku. Cricoidní tlak bude aplikován při 20 mmHg pomocí našeho laboratorně vyrobeného krčního pásku, jak je popsáno výše, s tou výjimkou, že tlakový pruh bude 10X30 mm, aby pokryl šířku cricoidní chrupavky pro maximální účinek. Tyto studie budou prováděny s testovanými subjekty ve vzpřímené a vleže na zádech.