Testes de diagnóstico na doença do refluxo gastroesofágico supra-esofágico (SE-RGE) (SE-GERD)

Sujeitos do estudo: estudaremos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com queixa de regurgitação e um dos seguintes sintomas supraesofágicos atribuídos ao refluxo de conteúdo gástrico: tosse crônica, pigarro frequente, história de pneumonia aspirativa não deglutitiva, voz rouca , sinusite crônica e erosão dentária, ou seja, Doença do refluxo gastroesofágico supraesofágico (SE-RGE). A presença de DRGE será verificada em seus prontuários por resultado de endoscopia prévia ou pHmetria nos últimos dois anos. Se não, eles serão submetidos a esofagogastroduodenoscopia transnasal (T-EGD). Se negativo, eles serão submetidos ao monitoramento do pH sem medicamentos para verificar a presença de DRGE de acordo com critérios clinicamente aceitos (diretrizes da AGA (39). Não iremos inscrever pacientes com pirose funcional (critérios de Roma III (40). Para complicações supraesofágicas, usaremos os critérios endoscópicos usados ​​na prática clínica de ouvido, nariz e garganta (ENT) e um questionário de índice de gravidade de sintomas validado (desenvolvido por Belafsky et al) com a ajuda de nosso co-investigador otorrinolaringologista Dr. Joel Blumin.

Justificativa dos sujeitos do estudo e endodetecção de refluxo faríngeo: como muito se sabe sobre a incompetência do Esfíncter Esofágico Superior (EES) em vários grupos de pacientes e a falta de um método confiável padrão-ouro para a documentação do refluxo faríngeo, tivemos que tomar a seguinte decisão com base em nossos estudos preliminares para cumprir os objetivos deste projeto de forma eficiente: a. a fim de poder estudar o número adequado de eventos de refluxo faríngeo em um número administrável de participantes, escolhemos pacientes com DRGE com queixa de regurgitação e sintomas supraesofágicos por causa de sua alta probabilidade de desenvolver refluxo faríngeo com base em nossos estudos preliminares e b. para evitar dúvidas sobre a ocorrência de refluxo faríngeo inerente à monitorização de pH e impedância devido ao seu registro de uma pequena seção da faringe que pode não ser afetada por refluxos de pequeno volume além da ambigüidade de sua atuação na faringe, optamos usar a visualização endoscópica do refluxo após desenvolver esta técnica como nosso padrão-ouro.

Posição de estudo: os estudos serão feitos em posturas supinas devido à vulnerabilidade das vias aéreas nessa posição.

Instrumentação: todas as instrumentações serão transnasais após aplicação de lidocaína a 2% limitada à cavidade nasal.

Técnica de estudo: vídeo-faringo-laringoscopia concomitante e manometria de alta resolução combinada e registro de impedância com monitoramento de pH.

Todos os participantes do estudo darão consentimento informado por escrito, seguido do preenchimento de um questionário geral de saúde. Além disso, um índice de Belafsky também será preenchido na mesma sessão pelo participante do estudo para avaliar o nível de sintomas no último mês associados ao refluxo supraesofágico.

Registro combinado de manometria/impedância/pH: usaremos manometria de estado sólido combinada de alta resolução e cateter de impedância com 36 sensores de pressão circunferencial, espaçados 1 cm entre si (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 pares de sensores de impedância espaçados 2 cm medindo a uma taxa de amostragem de 40 Hz (Given Imaging Duluth, GA), 3 sensores de pH espaçados 7 e 10 cm, respectivamente. O cateter será introduzido por via transnasal de forma que pelo menos 3 sensores manométricos proximais estejam na faringe e dois sensores de impedância e um de pH estejam localizados 2 cm proximal à margem superior do EES na faringe. Com este arranjo, 3-4 dísticos manométricos e um ou dois de impedância serão posicionados na zona de alta pressão do EES, enquanto os sensores de pressão restantes cobrirão o segmento estriado subesfincteriano e o resto do esôfago junto com o esfíncter esofágico inferior (EEI) através de muito porção proximal do estômago, embora em participantes muito altos o comprimento total do EEI possa não ser coberto. Um sensor de ph estará 3 cm distal ao EES, enquanto os pares de impedância restantes abrangerão o esôfago proximal e distal.

Videofaringolaringoscopia concomitante: para monitorar simultaneamente a faringe e a laringe quanto à entrada de refluxo simulado, usaremos um laringofaringoscópio Pentax FNL-10AP passado pela outra narina e posicionado dentro da faringe de forma que a entrada do EES, as cordas vocais e os seios piriformes sejam visualizados. As imagens laringofaringoscópicas serão sincronizadas com registros manométricos/impedância/pH por meio da importação e sobreposição das imagens endoscópicas em registros manométricos de alta resolução. Usando um timer especialmente projetado (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI), o tempo em centésimos de segundo será sobreposto às imagens de vídeo para análises de duração de imagens endoscópicas.

Infusão intraesofágica lenta e rápida: Um tubo de injeção de 3 mm de diâmetro externo será colocado na mesma narina de forma que a porta de injeção esteja localizada 5-7 cm acima da borda superior determinada manometricamente do esfíncter esofágico inferior (LES). Com este arranjo, os eventos de refluxo gastroesofágico serão simulados por injeção intra-esofágica de infusões de temperatura corporal, ou seja, 1/2 solução salina normal (sua natureza iônica ajuda no registro de impedância e identificação da distribuição intra-esofágica), 0,1 N HCl. Conforme declarado acima, as infusões serão feitas em três sessões. Sessões de ácido lento e soro fisiológico lento 1/2 testarão dois volumes (20 e 60ml) e duas taxas (0,05 e 1,0 ml pré segundo). Uma vez que nossos dados preliminares sugerem uma forte capacidade de diferenciação para infusão lenta (1ml/seg) na descoberta de anormalidades do EES, propomos testar duas infusões lentas para identificar aquela com maior capacidade de diferenciação. Estudamos a perfusão lenta de ácido e solução salina em duas sessões para evitar a questão do efeito de sensibilização esofágica na distensão salina, além dos motivos descritos acima. A sessão de injeção rápida testará dois volumes (20 e 60 ml) e uma taxa (10 ml por segundo). Nesta sessão, testaremos ácido e solução salina devido ao curto tempo de contato do ácido, o que torna a sensibilização menos provável. Uma bomba de Harvard modificada será usada para infusões. Cada infusão será repetida três vezes. A ordem do material infundido, bem como o volume do material infundido em todas as sessões, serão randomizados. Também randomizadas, serão as três diferentes sessões de estudo. Os líquidos infundidos serão coloridos de verde usando corante alimentar para facilitar o reconhecimento do refluxo faríngeo. O tempo exato e o tipo de injeção serão documentados usando o recurso de marcador de evento do sistema Manoscan®. Cada perfusão será realizada apenas quando o EES, esôfago e LES estiverem na linha de base por pelo menos três ciclos respiratórios de volume corrente e 20s após um evento peristáltico anterior. Após cada perfusão, a manometria será cuidadosamente monitorada por 20 segundos e, em seguida, os indivíduos serão instruídos a engolir e limpar o conteúdo esofágico. A depuração esofágica será verificada pela presença de um peristaltismo efetivo e retorno da impedância e pressão intra-esofágica à linha de base. Conforme declarado acima, as infusões serão feitas em três sessões na mesma visita de estudo de duas horas. As visualizações endoscópicas da faringe serão observadas cuidadosamente durante as infusões. Ao primeiro sinal de refluxo, a perfusão será interrompida e os participantes serão instruídos a engolir para evitar qualquer possível comprometimento das vias aéreas. Esta técnica tem sido utilizada em nosso laboratório nos últimos três anos sem nenhum problema.

Análise de Dados de Pressão: Todas as medições de pressão serão registradas em uma frequência de 35 HZ e medidas em referência à pressão atmosférica. As pressões UES e LES serão medidas utilizando a função e-sleeve do software Manoview ®. Todas as pressões de linha de base EES, LES e esofágicas serão medidas como picos e vales ao longo de 3 ciclos respiratórios de volume corrente em condições de repouso estáveis ​​quando nenhum evento faríngeo, gástrico, esofágico, EES ou LES estiver presente. O tipo, a frequência, a amplitude, o início e a duração da resposta do UES, juntamente com o LES e a resposta do corpo esofágico, serão registrados.

Resposta da pressão do UES à infusão intraesofágica: o relaxamento percentual do UES e o percentual de contração do UES serão calculados como uma fração do relaxamento máximo possível (pressão basal do UES-pressão esofágica proximal) e como uma fração da pressão máxima de contração do UES, respectivamente. O relaxamento do EES será considerado completo (100%) se um arroto audível for documentado ou se a pressão nadir do EES for pelo menos igual à pressão esofágica proximal. Devido à variabilidade considerável da pressão do EES em repouso, mesmo em repouso, estabelecemos um limite conservador (10 mmHg) para determinar a resposta do EES (43-44). A resposta do EES será categorizada como uma variável ordinal: contração (a pressão do EES excede o pico de pressão basal em mais de 10 mmHg); relaxamento (a pressão do EES cai mais de 10 mmHg abaixo da pressão basal); ou nenhuma resposta. Observou-se que muitas vezes antes e quase sempre após um relaxamento do EES relacionado à deglutição (como o EES participa da onda peristáltica faringoesofágica), há um aumento no tônus ​​do EES que foi associado ao relaxamento anterior e não a um evento independente. considere a contração do EES como uma resposta apenas se não for precedida por uma resposta de relaxamento do EES e não for seguida por relaxamento do EES em 3 segundos.

Extensão do aumento da pressão intraluminal esofágica durante as infusões: será registrada como uma variável ordinal: 1) se a pressão esofágica aumentar mais de 3 mmHg acima da linha de base durante a perfusão, a pressão esofágica e a taxa de pico de aumento da pressão (dp/dt) dentro de uma janela de 0,1 s serão medidos durante a perfusão nos segmentos proximal e distal do esôfago como variáveis ​​contínuas.

Resposta de limpeza esofágica à perfusão intra-esofágica: será classificada em quatro categorias: 1/ contração esofágica simultânea (>20 mmHg); 2/ peristaltismo secundário como uma contração esofágica sequencial de pelo menos 5 cm de comprimento e amplitude maior que 20 mmHg sem contração faríngea relacionada à deglutição precedente); 3/ peristalse primária (>20 mmHg) como uma contração esofágica sequencial ordenada de pelo menos 5 cm de comprimento e amplitude maior que 20 mmHg precedida por contração faríngea e relaxamento do EES; e, 4/ sem resposta, pois a pressão do corpo esofágico muda menos de 20 mmHg ou 5 cm de comprimento durante a janela de análise de 20 segundos. Monitoraremos a depuração do infundido do esôfago por monitoramento de impedância de até 60 segundos e, em seguida, os indivíduos serão instruídos a engolir até que o conteúdo esofágico esteja claro.

Resposta do EEI à perfusão intraesofágica: Embora a função do EEI não seja o centro da presente proposta, quando disponível, sua resposta à infusão será classificada em três tipos: 1/ relaxamento completo definido como equalização da pressão do EIE à pressão gástrica; 2/ relaxamento parcial definido como queda de pressão > 5 mmHg; e, 3/ sem resposta. A EES predominante, LES e resposta esofágica serão consideradas moda de três tentativas e registradas como uma variável ordinal.

Análise de dados videoendoscópicos: o início da entrada de refluxo colorido na faringe através da entrada do EES será determinado e correlacionado com os fenômenos de pressão do EES, esôfago e EIE, impedância e eventos de pH. A documentação endoscópica do refluxo faríngeo será considerada o padrão-ouro e os dados de impedância e pH serão comparados a ele.

Identificação de eventos biológicos: A cinética e os movimentos glóticos, bem como as alterações na geometria da cavidade faríngea, serão usados ​​para identificar o reflexo de fechamento esôfago-glótico da deglutição e o arroto. Arroto e deglutição também serão identificados por suas assinaturas de pressão e impedância características, observação do investigador e sinalização do participante usando um marcador e correlacionados com achados endoscópicos para certeza.

Critérios para função de barreira anormal do EES: Com base em nossos dados preliminares, eles incluem a presença de um ou qualquer constelação do seguinte: ausência de contração sustentada do EES, relaxamento transitório parcial ou completo. Critérios adicionais podem incluir ausência de peristaltismo esofágico estriado ou ausência de peristaltismo secundário. Presença de contração simultânea ou ausência de contração. Esses critérios serão aplicados ao período de infusão (60 seg) mais dois minutos pós-infusão.

Critérios para função de barreira normal do EES: contração sustentada de pelo menos 20 mmHg acima do período pré-infusão (três ciclos respiratórios) em resposta à infusão durante a infusão e ausência dos critérios anormais mencionados acima.

Determinar a capacidade da pressão da cartilagem cricoide aplicada externamente na prevenção do refluxo faríngeo: Nossos estudos preliminares mostraram que a pressão aplicada externamente na cartilagem cricoide (20 mmHg) pode aumentar a pressão EES registrada intraluminalmente. Esses estudos também mostraram que essa técnica pode prevenir o refluxo faríngeo induzido experimentalmente em pacientes com SE-RGE e regurgitação. A zona de alta pressão do EES varia de 3 a 4 cm e é gerada pela participação do constritor inferior da faringe, do músculo cricofaríngeo e da parte mais proximal do esôfago. A relação espacial da pressão aplicada externamente e o perfil de pressão do UES não foi estudada. Também não se sabe se pressões externas aplicadas, não exatamente na cricoide, poderiam conferir o mesmo efeito. Nossos dados preliminares sugerem um efeito dependente da localização no perfil de pressão do UES. Como esta abordagem pode ter ramificações clínicas práticas, neste sub-objetivo, iremos caracterizar o efeito de uma pressão de 20mmHg, aplicada externamente e vários pontos distais e proximais à cartilagem cricoide no perfil de pressão do EES. Escolhemos a pressão de 20 mmHg com base em nossos dados preliminares. Este procedimento será realizado em todos os pacientes de EPR recrutados para nosso estudo. Cada aparelho para exercer pressão cricoide externa é ajustado de forma personalizada para cada sujeito no momento do estudo. Além disso, o ICF para este protocolo foi editado para incluir este procedimento na descrição do teste realizado durante cada experimento

Determinar e caracterizar o efeito da pressão da cartilagem cricoide aplicada externamente em funções relacionadas, como arrotar e engolir: Testaremos seco, 5 e 10 ml ½ solução salina X3 em ordem aleatória. Além disso, testaremos o arroto injetando vários volumes de ar no esôfago através do cateter de infusão previamente estimulado. Vamos testar 20 e 40 ml room TX3. Os estudos serão feitos com e sem aplicação de pressão cricoide. A pressão cricóide será aplicada a 20 mmHg usando nossa faixa de pescoço feita em laboratório, conforme descrito acima, com a exceção de que a barra de pressão será de 10X30 mm para cobrir a largura da cartilagem cricóide para efeito máximo. Esses estudos serão realizados com os sujeitos do teste nas posições vertical e supina.