Diagnostische tests bij supra-oesofageale gastro-oesofageale refluxziekte (SE-GERD) (SE-GERD)

Studieonderwerpen: we zullen patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) bestuderen met klachten over regurgitatie en een van de volgende supra-oesofageale symptomen die worden toegeschreven aan reflux van de maaginhoud: chronische hoest, frequente keelschrapen, voorgeschiedenis van niet-deglutitive aspiratiepneumonie, schorre stem , chronische sinusitis en tanderosie, d.w.z. Supra-oesofageale gastro-oesofageale refluxziekte (SE-GERD). De aanwezigheid van GORZ zal in hun administratie worden geverifieerd aan de hand van het resultaat van eerdere endoscopie of pH-monitoring in de afgelopen twee jaar. Als dat niet het geval is, ondergaan ze transnasale oesofagogastroduodenoscopie (T-EGD). Als ze negatief zijn, zullen ze de pH van medicijnen ondergaan om de aanwezigheid van GORZ vast te stellen volgens klinisch aanvaarde criteria (AGA-richtlijnen (39). We zullen geen patiënten inschrijven met functioneel brandend maagzuur (Rome III-criteria (40). Voor supra-oesofageale complicaties zullen we de endoscopische criteria gebruiken die worden gebruikt in de klinische KNO-praktijk (Keel, Neus en KNO) en een gevalideerde vragenlijst voor de ernst van de symptomen (ontwikkeld door Belafsky et al) met de hulp van onze otolaryngoloog mede-onderzoeker Dr. Joel Blumin.

Rechtvaardiging van proefpersonen en endodetectie van faryngeale reflux: omdat er zoveel onbekend is over de incompetentie van de bovenste slokdarmsfincter (UES) bij verschillende patiëntengroepen en het ontbreken van een betrouwbare methode voor het documenteren van faryngeale reflux, moesten we de volgende beslissing nemen op basis van onze voorbereidende studies om de doelstellingen van dit project efficiënt te vervullen: om voldoende faryngeale refluxgebeurtenissen te kunnen bestuderen bij een beheersbaar aantal deelnemers, kozen we GERD-patiënten met klachten van regurgitatie en supra-oesofageale symptomen vanwege hun grote kans op het ontwikkelen van faryngeale reflux op basis van onze voorbereidende studies en b. om elke twijfel te voorkomen over het optreden van faryngeale reflux die inherent is aan pH- en impedantiebewaking vanwege hun opname van een klein deel van de keelholte dat mogelijk niet wordt beïnvloed door refluxen van klein volume, naast hun prestatie-ambiguïteit in de keelholte, kozen we om endoscopische visualisatie van de reflux te gebruiken na het ontwikkelen van deze techniek als onze gouden standaard.

Studiehouding: studies worden gedaan in rugligging vanwege de kwetsbaarheid van de luchtwegen in deze houding.

Instrumentatie: alle instrumentatie zal transnasaal zijn na toepassing van 2% lidocaïne beperkt tot de neusholte.

Studietechniek: gelijktijdige video-faryngo-laryngoscopie en gecombineerde hoge-resolutie manometrie en impedantieregistratie samen met pH-monitoring.

Alle deelnemers aan de studie zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven, gevolgd door het invullen van een algemene gezondheidsvragenlijst. Bovendien zal in dezelfde sessie ook een Belafsky-index worden ingevuld door de studiedeelnemer om het niveau van de symptomen in verband met supra-oesofageale reflux in de afgelopen maand te beoordelen.

Gecombineerde manometrische/impedantie/pH-registratie: we gebruiken een gecombineerde solid-state hoge resolutie manometrie en impedantiekatheter met 36 omtrekdruksensoren, 1 cm uit elkaar geplaatst (Sierra Scientific, Los Angeles, CA) 18 impedantiesensorkoppelingen op 2 cm afstand van elkaar om te meten op een bemonsteringsfrequentie van 40 Hz (gegeven Imaging Duluth, GA), 3 pH-sensoren met een onderlinge afstand van respectievelijk 7 en 10 cm. De katheter wordt transnasaal ingebracht op een manier dat ten minste 3 proximale manometrische sensoren zich in de keelholte bevinden en twee impedantie- en één pH-sensoren zich 2 cm proximaal van de bovenrand van de UES in de keelholte bevinden. Met deze opstelling zullen 3-4 manometrische en een of twee impedantiekoppelingen in de UES-hogedrukzone worden geplaatst, terwijl de resterende druksensoren het sub-sfincterische gestreepte segment en de rest van de slokdarm samen met de onderste slokdarmsfincter (LES) tot zeer goed zullen bedekken. proximale deel van de maag, hoewel bij zeer lange deelnemers mogelijk niet de volledige lengte van de LES wordt bedekt. Eén ph-sensor bevindt zich 3 cm distaal van de UES, terwijl de overige impedantiekoppelingen de proximale en distale slokdarm omspannen.

Gelijktijdige videofaryngo-laryngoscopie: om gelijktijdig de keelholte en het strottenhoofd te controleren op het binnendringen van gesimuleerde reflux, zullen we een Pentax FNL-10AP laryngoscoop gebruiken die door het andere neusgat wordt gevoerd en zodanig in de keelholte wordt geplaatst dat de UES-inlaat, stembanden en pyriforme sinussen worden gevisualiseerd. De laryngofaryngoscopische beelden worden gesynchroniseerd met manometrische/impedantie/pH-opnamen door de endoscopische beelden te importeren en te superponeren op manometrische opnames met hoge resolutie. Met behulp van een speciaal ontworpen timer (Thalner Electronics Labs, Inc, Ann Arbor, MI) wordt tijd in honderdsten van een seconde over de videobeelden heen gelegd voor duuranalyses van endoscopische beelden.

Langzame en snelle intra-oesofageale infusie: een injectieslang met een buitendiameter van 3 mm wordt door hetzelfde neusgat geplaatst op een zodanige manier dat de injectiepoort zich 5-7 cm boven de manometrisch bepaalde bovenrand van de onderste slokdarmsfincter (LES) bevindt. Met deze opstelling zullen gastro-oesofageale refluxgebeurtenissen worden gesimuleerd door intra-oesofageale injectie van infuusmiddelen op lichaamstemperatuur, namelijk 1/2 normale zoutoplossing (zijn ionische aard helpt impedantieregistratie en identificatie van intra-oesofageale distributie), 0,1 N HCl. Zoals hierboven vermeld, worden infusies in drie sessies gedaan. Slow acid- en slow1/2saline-sessies testen twee volumes (20 en 60 ml) en twee snelheden (0,05 en 1,0 ml per seconde). Aangezien onze voorlopige gegevens wijzen op een sterk onderscheidend vermogen voor langzame infusie (1 ml/sec) bij het ontdekken van UES-afwijkingen, stellen we voor om twee langzame infusies te testen om degene met het meest onderscheidende vermogen te identificeren. We bestuderen langzame perfusie van zuur en zoutoplossing in twee sessies om het probleem van slokdarmsensibilisatie-effect op uitzetting van zoutoplossing te voorkomen, naast de redenen die hierboven zijn beschreven. De snelle injectiesessie test twee volumes (20 en 60 ml) en één snelheid (10 ml per seconde). In deze sessie testen we zowel zuur als zoutoplossing vanwege de korte contacttijd van het zuur waardoor de sensibilisatie minder waarschijnlijk wordt. Voor infusies zal een aangepaste Harvard-pomp worden gebruikt. Elke infusie wordt drie keer herhaald. De volgorde van het geïnfundeerde materiaal en het volume van het geïnfundeerde materiaal in alle sessies wordt willekeurig verdeeld. Ook gerandomiseerd zullen de drie verschillende studiesessies zijn. Vloeibare infuusproducten worden groen gekleurd met voedselkleurstof om faryngeale reflux gemakkelijk te herkennen. De exacte timing en het type injectie worden gedocumenteerd met behulp van de gebeurtenismarkeringsfunctie van het Manoscan®-systeem. Elke perfusie wordt alleen uitgevoerd als de UES, slokdarm en LES zich op baseline bevinden gedurende ten minste drie ademhalingscycli met ademvolume en 20 seconden na een voorafgaande peristaltische gebeurtenis. Na elke perfusie wordt de manometrie gedurende 20 seconden zorgvuldig gecontroleerd en vervolgens worden de proefpersonen aangespoord om te slikken en hun slokdarminhoud te verwijderen. De slokdarmklaring wordt geverifieerd door de aanwezigheid van een effectieve peristaltiek en terugkeer van de intra-oesofageale impedantie en druk naar de basislijn. Zoals hierboven vermeld, zullen de infusies worden gedaan in drie sessies binnen hetzelfde studiebezoek van twee uur. Endoscopische beelden van de keelholte zullen zorgvuldig worden bekeken tijdens de infusies. Bij het eerste teken van reflux wordt de perfusie gestopt en krijgen de deelnemers de instructie om te slikken om mogelijke luchtwegproblemen te voorkomen. Deze techniek wordt de afgelopen drie jaar probleemloos toegepast in ons laboratorium.

Analyse van drukgegevens: Alle drukmetingen worden geregistreerd met een frequentie van 35 Hz en gemeten met betrekking tot de atmosferische druk. UES- en LES-drukken worden gemeten met behulp van de e-sleeve-functie van de Manoview ® -software. Alle UES-, LES- en slokdarm-baselinedrukken worden gemeten als pieken en dalen over 3 ademhalingscycli met ademvolume bij stabiele rustomstandigheden wanneer er geen faryngeale, maag-, slokdarm-, UES- of LES-gebeurtenissen aanwezig zijn. Type, frequentie, amplitude, aanvang en duur van de UES-respons, samen met de LES en de respons van het slokdarmlichaam zullen worden geregistreerd.

UES-drukrespons op intra-oesofageale infusie: Percentage UES-relaxatie en percentage UES-contractie worden respectievelijk berekend als een fractie van de maximaal mogelijke relaxatie (baseline UES-druk-proximale slokdarmdruk) en als een fractie van de maximale UES-contractiedruk. UES-relaxatie wordt als volledig beschouwd (100%) als een hoorbare oprisping wordt gedocumenteerd of als de nadir UES-druk ten minste gelijk is aan de proximale slokdarmdruk. Vanwege de aanzienlijke variabiliteit van de UES-druk in rust, zelfs in rust, hebben we een conservatieve drempel (10 mmHg) vastgesteld voor het bepalen van de UES-respons (43-44). UES-respons wordt gecategoriseerd als een ordinale variabele: contractie (UES-druk overschrijdt de piekbasislijndruk met meer dan 10 mmHg); relaxatie (UES-druk daalt meer dan 10 mmHg onder de basislijn daldruk); of geen reactie. Er is waargenomen dat vaak voorafgaand aan en bijna altijd na een slikgerelateerde UES-relaxatie (aangezien UES deelneemt aan faryngoesofageale peristaltische golf) er een toename is in UES-tonus die is gekoppeld aan de voorgaande relaxatie in plaats van een onafhankelijke gebeurtenis. Daarom zullen we beschouw de UES-contractie alleen als een respons als deze niet wordt voorafgegaan door een UES-relaxatierespons en niet wordt gevolgd door UES-relaxatie binnen 3 seconden.

Mate van toename van de intraluminale slokdarmdruk tijdens infusies: wordt geregistreerd als een ordinale variabele: 1) als de slokdarmdruk meer dan 3 mmHg boven de basislijn stijgt tijdens perfusie, slokdarmdruk en piekdruktoename (dp/dt) binnen een tijdsbestek van 0,1 s worden gemeten tijdens de perfusie in de proximale en distale slokdarmsegmenten als continue variabelen.

Slokdarmklaringsreactie op intra-oesofageale perfusie: wordt ingedeeld in vier categorieën: 1/ gelijktijdige slokdarmcontractie (>20 mmHg); 2/ secundaire peristaltiek als een sequentiële samentrekking van de slokdarm met een lengte van ten minste 5 cm en een amplitude van meer dan 20 mmHg zonder voorafgaande slikgerelateerde faryngeale samentrekking); 3/ primaire peristaltiek (>20 mmHg) als een ordelijke sequentiële samentrekking van de slokdarm met een lengte van ten minste 5 cm en een amplitude van meer dan 20 mmHg, voorafgegaan door faryngeale samentrekking en UES-relaxatie; en 4/ geen reactie aangezien de slokdarmlichaamsdruk minder dan 20 mmHg of 5 cm in lengte verandert gedurende een analysevenster van 20 seconden. We zullen de klaring van het infuus uit de slokdarm controleren door middel van impedantiebewaking tot 60 seconden en vervolgens zullen de proefpersonen worden geïnstrueerd om te slikken totdat de slokdarminhoud vrij is.

LES-respons op intra-oesofageale perfusie: hoewel de LES-functie niet het middelpunt is van het huidige voorstel, zal de respons op infusie, indien beschikbaar, in drie typen worden ingedeeld: 1/ volledige relaxatie gedefinieerd als vereffening van de LES-druk met de maagdruk; 2/ gedeeltelijke relaxatie gedefinieerd als een drukval > 5 mmHg; en, 3/ geen reactie. De overheersende UES, LES en slokdarmrespons zullen worden beschouwd als de modus van drie proeven en worden geregistreerd als een ordinale variabele.

Video-endoscopische data-analyse: begin van het binnenkomen van gekleurd refluxaat in de keelholte door de UES-inlaat zal worden bepaald en gecorreleerd met de UES, slokdarm- en LES-drukverschijnselen, impedantie en pH-gebeurtenissen. Endoscopische documentatie van faryngeale reflux zal worden beschouwd als de gouden standaard en impedantie- en pH-gegevens zullen daarmee worden vergeleken.

Identificatie van biologische gebeurtenissen: glottale kinetiek en bewegingen, evenals veranderingen in de geometrie van de keelholte, zullen worden gebruikt om de slokdarm-glottale sluitingsreflex en boeren te identificeren. Boeren en slikken zullen ook worden geïdentificeerd aan de hand van hun karakteristieke druk- en impedantiehandtekeningen, observatie door de onderzoeker en signalering door deelnemers met behulp van een marker en voor zekerheid gecorreleerd met endoscopische bevindingen.

Criteria voor abnormale UES-barrièrefunctie: Gebaseerd op onze voorlopige gegevens omvatten deze de aanwezigheid van één of een constellatie van het volgende: afwezigheid van aanhoudende UES-contractie, voorbijgaande gedeeltelijke of volledige relaxatie. Bijkomende criteria kunnen afwezigheid van dwarsgestreepte slokdarmperistaltiek of afwezigheid van secundaire peristaltiek zijn. Aanwezigheid van gelijktijdige contractie of geen contractie. Deze criteria worden toegepast op de infusieperiode (60 seconden) plus twee minuten na de infusie.

Criteria voor normale UES-barrièrefunctie: aanhoudende samentrekking van ten minste 20 mmHg boven de pre-infusieperiode (drie ademhalingscycli) als reactie op infusie gedurende de infusieduur en ontbreken van de hierboven vermelde abnormale criteria.

Bepaal het vermogen van extern uitgeoefende ringkraakbeendruk op het voorkomen van faryngeale reflux: Onze voorlopige studies hebben aangetoond dat extern uitgeoefende druk op het ringkraakbeen (20 mmHg) de intraluminaal geregistreerde UES-druk kan verhogen. Deze studies hebben ook aangetoond dat deze techniek experimenteel geïnduceerde faryngeale reflux kan voorkomen bij patiënten met SE-GORZ en regurgitatie. De UES-hogedrukzone varieert van 3-4 cm en wordt gegenereerd door deelname van de inferieure keelholteconstrictor, de cricopharyngeus-spier en het meest proximale deel van de slokdarm. De ruimtelijke relatie van extern uitgeoefende druk en het UES-drukprofiel is niet onderzocht. Het is ook niet bekend of externe druk, niet precies op de cricoid, hetzelfde effect zou kunnen hebben. Onze voorlopige gegevens suggereren een locatieafhankelijk effect op het UES-drukprofiel. Omdat deze benadering praktische klinische vertakkingen kan hebben, zullen we in dit subdoel het effect karakteriseren van een druk van 20 mmHg, extern aangebracht op en verschillende punten distaal en proximaal van het ringkraakbeen op het UES-drukprofiel. We hebben gekozen voor een druk van 20 mmHg op basis van onze voorlopige gegevens. Deze procedure zal worden uitgevoerd op alle EPR-patiënten die in onze studie zijn gerekruteerd. Elk apparaat voor het uitoefenen van externe ringvormige druk wordt op maat gemaakt voor elk onderwerp op het moment van het onderzoek. Bovendien is de ICF voor dit protocol bewerkt om deze procedure op te nemen in de beschrijving van de test die tijdens elk experiment wordt uitgevoerd

Bepaal en karakteriseer het effect van uitwendig uitgeoefende ringvormige kraakbeendruk op verwante functies zoals oprispingen en slikken: we testen droog, 5 en 10 ml ½ zoutoplossing x3 in willekeurige volgorde. Daarnaast zullen we boeren testen door verschillende volumes lucht in de slokdarm te injecteren via de eerder gestimuleerde infuuskatheter. We gaan 20 en 40 ml kamer TX3 testen. Er zullen onderzoeken worden uitgevoerd met en zonder toepassing van ringvormige druk. Cricoid-druk zal worden toegepast op 20 mmHg door gebruik te maken van onze in het laboratorium gemaakte nekband zoals hierboven beschreven, met de uitzondering dat de drukbalk 10 x 30 mm zal zijn om de breedte van het cricoid-kraakbeen te bedekken voor een maximaal effect. Deze onderzoeken worden uitgevoerd met de proefpersonen rechtop en liggend.