UM CRMC RecuR Score Pilot

I. TAUSTA:

Takaisinotto sairaalaan on haitallinen terveysvaikutus, joka aiheuttaa huomattavia kustannuksia terveydenhuollon ekosysteemille. Vaikka ei-toivottu, suunnittelematon takaisinotto sairaalaan 30 päivän kuluessa kotiuttamisesta ei ole harvinaista. Weiss et ai. (2021) arvioi, että kaikkien maksajien takaisinottoaste oli 14 per 100 indeksipääsyä (14 %). Takaisinotto sairaalaan on usein kalliimpaa kuin ensimmäinen vastaanotto. Sairaalan takaisinotto maksaa keskimäärin 15 200 dollaria, kun keskimääräinen sairaalakäynti maksaa 11 700 dollaria (Freeman et al., 2018). Sairaalan takaisinotto on ollut terveyssuunnitelmien, palveluntarjoajien ja poliittisten päättäjien huomion keskipisteenä. Monet takaisinotot ovat estettävissä, mutta aiemmissa tutkimuksissa on ollut vaikeuksia onnistuneesti tunnistaa potilaita, joilla on suurin takaisinottoriski, ja toteuttaa siirtymävaiheen hoitosuunnitelmia takaisinottoasteen vähentämiseksi tehokkaasti ja pysyvin tuloksin (Hansen ym. 2011, Leppin ym. 2014).

Kaikista Marylandin yliopiston Charlesin alueellisen lääketieteellisen keskuksen (UM CRMC) potilaista tammikuun 2019 ja tammikuun 2022 välisenä aikana suunnittelematon sairaalan takaisinottoprosentti oli 11 prosenttia, ja tämä arvo on jopa 30 prosenttia tietyissä suurimman riskin ryhmissä. UM CRMC on toteuttanut siirtymävaiheen hoito-ohjelman, jossa on sairaanhoitajanavigaattorit vuodesta 2011 lähtien, ja se keskittyy potilaisiin, joiden tiedetään tyypillisesti olevan korkeampi takaisinottoaste (potilaat, joiden ensisijainen syy pääsyyn on diabetes, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF), krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ( COPD) ja hypertensio). Huolimatta aidoista ponnisteluista näiden potilaiden hoitamiseksi ja lisätuen tarjoamiseksi näille potilaille ennen kotiuttamista ja kotiutuksen jälkeen, takaisinottoaste UM CRMC:ssä on pysynyt suhteellisen muuttumattomana viimeisen viiden vuoden aikana 7–15 prosentissa (keskiarvo 11 % ± 1,5 %). ilman jatkuvaa vuosittaista parannusta.

Hoidon laadun parantamiseksi ja tarpeettomien terveydenhuollon kustannusten vähentämiseksi Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) käynnisti vuonna 2013 Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) -ohjelman osana Value Based Purchasing (VBP) -ohjelmaa edistääkseen parempaa kotiutushoidon koordinointia. HRRP-ohjelman puitteissa sairaaloista, joiden takaisinottoaste on korkea, maksetaan jopa 3 prosentin vähennys. HRRP-ohjelman käynnistämisen jälkeen sairaaloiden takaisinoton vähentäminen on noussut sairaaloiden strategiseksi painopisteeksi.

Useimmat julkaistut takaisinoton vähentämisarvioinneista tehdyt tutkimukset omaksuivat näennäisen kokeellisen suunnittelun, kokeet, joissa hoitoryhmät jaetaan muun menetelmän kuin satunnaistamisen perusteella, kun taas tiukkoja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) soveltavat tutkimukset ovat melko rajallisia. Näiden kahden tutkimussuunnitelman tulokset ovat epäjohdonmukaisia.

Takaisinoton huomattava vähentäminen vaatii intensiivisiä resursseja ja on kallista. Jenq et ai. (2016) arvioi, että heidän laajamittaisessa takaisinottoohjelmassaan maksoi 7 000 dollaria välttää yksi pääsy heidän Medicare-väestölleen. Sairaalaresurssien jakamisen tehokkuuden maksimoimiseksi sellaisten potilaiden tunnistamisesta ja kohdentamisesta, jotka hyötyisivät eniten tehohoidon siirtymätoimenpiteistä, tulee tärkeä ensimmäinen askel takaisinoton vähentämisohjelmassa. Alalla otettiin käyttöön erilaisia ​​riskiluokituksia potilaan takaisinottoriskin ennustamiseksi, ja niitä käytetään potilaiden priorisoinnissa.

Marylandin yliopiston lääketieteellisessä järjestelmässä (UMMS) olemme kehittäneet riskipisteen nimeltä RecuR Score (Readmission Risk Score). RecuR Score arvioi potilaiden 30 päivän suunnittelemattoman takaisinoton riskin sekä talon sisällä että 30 päivän aikana kotiutuksen jälkeen. Tämä riskipistemäärä koulutetaan uudelleen kuukausittain käyttämällä UMMS-sairaaloissa kohtaaneiden potilaiden tietoja. Kohderyhmänä ovat laitospotilaat, tällä hetkellä omat ei-sairaalapotilaat (päivystysosasto, havaintoyksikkö), joista saattaa tulla sairaalahoitoa, sekä aikaisemmat vuodepotilaat 30 päivän kuluessa kotiuttamisesta. Pisteet käyttävät tietoja sähköisestä UMMS-sairausrekisterijärjestelmästä (EHR), CRISP:stä, kaupallisista ja ei-kaupallisista väitteistä sekä Yhdysvaltain väestönlaskentatoimistosta. RecuR Score -suorituskyvyn vertailu LACE:hen ja SAIRAALAAN samoilla potilailla osoitti, että RecuR-pisteen vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala, joka joskus tunnetaan myös nimellä Area Under the Curve (AUC), on huomattavasti parempi kuin kaksi muuta. mittarit, jopa ennen purkamista. Vaikka LACE on saatavilla vain kotiutuksen yhteydessä, SAIRAALAA kuvataan tarkimmaksi kotiutuksen yhteydessä, ja silloinkin se on parempi kuin RecuR Score 48 tunnin kuluttua saapumisesta, kun RecuR Score ei ole parhaimmillaan.

Kirjallisuuskatsaus osoittaa, että ponnistelut takaisinottoasteiden vähentämiseksi eivät ole johdonmukaisesti tehokkaita, ja on ollut vaikeaa löytää joukko toimia, jotka vähentävät luotettavasti takaisinottoa. Tiimimme olettaa, että ponnistelut takaisinottoasteen vähentämiseksi eivät ole tehokkaita, koska potilaita ei ole jaettu riittävästi riskiluokkiin, minkä seurauksena interventioita ei käytetä potilaille, jotka hyötyvät niistä eniten. Tämä pilotti käsittelee tätä ongelmaa tunnistamalla potilaat, joilla on suurempi takaisinottoriski, käyttämällä RecuR Scorea. RecuR Score tunnistaa tarkasti potilaat, joilla on suuri takaisinottoriski, ja niiden alueen ROC (Receiver Operator Characteristic) käyrä on 0,83. Tällä korkeamman riskin väestöllä (rajoitettu valittuihin päädiagnooseihin ja muihin sisällyttämis- ja poissulkemiskriteereihin) on korkeampi takaisinottoaste (16,8 %) kuin sairaalan yleinen takaisinottoaste (11 %), mikä antaa paremmat mahdollisuudet pienentää takaisinottoastetta. kohdeväestö.

Tehokkaimpien interventioiden tunnistamisen ratkaisemiseksi tiimimme toinen hypoteesi on, että käytetyt interventiot eivät ole vahvoja, mikä tarkoittaa, että interventioiden vaikutus on riittämätön. Esimerkiksi useimmat takaisinoton interventio-ohjelmat keskittyvät kotiutuksen jälkeisiin puheluihin ottamatta huomioon kattavampaa näkemystä potilaan tilanteesta. Tämän ongelman ratkaisemiseksi tämä pilotti ottaa käyttöön potilaan terveyden sosiaalisten tekijöiden (SDOH) arvioinnin, lisää koulutusmateriaaleja ja on myös linjannut monimutkaisempia interventioita, kuten useita kotiterveydenhoitoohjelmia, jotka kattavat laajan kirjon mahdollisia interventioita. Odotamme, että tunnistamalla tarkasti suuremman riskin potilaat ja saamalla laajemman näkemyksen potilaiden tilanteesta useiden interventiovaihtoehtojen avulla voimme vähentää tehostetun hoidon ryhmään ilmoitetun väestön 30 päivän suunnittelematonta takaisinottoastetta standardiin verrattuna. ohjaajan hoitovarren.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on vähentää 30 päivän suunnittelemattomia sairaalaan takaisinottomääriä potilailla, joilla on suurempi takaisinottoriski, ja tarjota monimutkaisempia interventioita, jotka ovat intensiteettejä enemmän kuin UM CRMC:ssä tällä hetkellä. Kohdistamalla potilaita, joilla on suurempi takaisinottoriski, käyttämällä uutta riskipistettä, RecuR Score, resurssit voidaan parhaiten kohdentaa niille, jotka niitä eniten tarvitsevat. Näihin intensiivisempiin interventioihin kuuluu potilaan terveyden sosiaalisten tekijöiden arvioinnin painottaminen, lisäkoulutusmateriaalit ja selkeästi määritelty prosessi kotiterveyden ja yhteisön resurssien aktivoimiseksi sopivien potilaiden auttamiseksi.

Tämän tutkimuksen hypoteesi on, että käyttämällä uutta UMMS-algoritmia (RecuR Score) sellaisten potilaiden tunnistamiseen, joilla on suurempi riski joutua takaisin sairaalaan, yhdistettynä tehostettuihin kotiutusta edeltäviin ja jatkohoitotoimenpiteisiin, mukaan lukien heidän terveytensä, pääsynsä sosiaalisten tekijöiden arviointiin. kotiterveysresursseihin, ja heidän terveyttään koskevat lisäkoulutusmateriaalit voivat vähentää 30 päivän suunnittelemattomia sairaalahoitoja tässä riskiryhmässä 30 prosenttia.

III. MENETELMÄT Tämä on pragmaattinen, prospektiivinen, satunnaistettu, ei-sokkoutettu kontrollitutkimus uuden siirtymävaiheen hoitomallin vaikutuksista potilaille, joiden on todettu olevan suurempi riski joutua 30 päivää odottamattomaan sairaalaan takaisin. Tutkimus suoritettiin UM CRMC:ssä osoitteessa 5 Garrett Ave, La Plata. , MD 20646. Potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 (yhtämääräisesti) Standard of Care (kontrolli)- tai Enhanced Care (interventio) -ryhmään käyttämällä ositettua satunnaistusmenetelmää, jossa kerrotaan RecuR Score -pistemäärän mukaan. Hoidon standardin ja tehostetun hoidon välisen ilmeisen eron vuoksi potilaita tai palveluntarjoajia ei sokeuteta tutkimustehtävälle.

Kohdepotilasjoukot ovat potilaat (sairaalapotilaat), joilla on erityisiä diagnoosidiagnooseja, jotka ovat sovellettavissa kotiutuksen alku- ja jälkeisiin interventioihin, jolloin tavoitteena on vähentää tämän riskiryhmän takaisinottoastetta.

Aiempien tietojen perusteella arvioimme, että vaaditun 1 500 osallistujan rekisteröinti kestää 2,5 vuotta. Potilaat voidaan ottaa mukaan tutkimuksen alkamisen jälkeen ja jatkuvat, kunnes potilaiden kokonaismäärä on otettu mukaan. Tutkimuksessa jatketaan tietojen keräämistä jokaisesta koehenkilöstä, kunnes 90 päivää kotiutuksen jälkeen heidän ilmoittautumisestaan ​​sairaalahoitoon. Tiedonkeruu päättyy 90 päivän kuluttua siitä, kun viimeinen koehenkilö on kotiutettu ilmoittautumissairaalahoidosta.

Käytä jokaiselle potilaalle saatavilla olevaa RecuR Scorea 24 tunnin kuluttua tiedonkeruun aloittamisesta ja rekisteröi potilaat, joiden oleskeluaika on yli 48 tuntia ja alle 30 päivää, ja yksi tai useampi seuraavista skenaarioista: 1) RecuR Score on suurempi tai yhtä suuri kuin 2 keuhkoahtaumatauti, sydämen vajaatoiminta, diabetes ja kohonnut HbA1c, hypertensio tai keuhkokuume TAI 2) RecuR-pistemäärä on suurempi tai yhtä suuri kuin 3 millä tahansa hyväksytyllä diagnoosilla TAI 3) RecuR-pistemäärä on suurempi tai yhtä suuri kuin 2 ja oleskelun pituus yli 10 päivää ja mahdolliset hyväksymisdiagnoosit TAI 4) mikä tahansa toistuva pistemäärä JA nykyinen vastaanotto on takaisinotto 30 päivän sisällä edellisestä vastaanotosta, jos potilas ei ollut mukana pilotissa minkään aiemman vastaanoton JA hyväksytyn diagnoosin aikana.

IV. TIETOJEN KERÄÄMINEN Epicin potilaan sähköinen terveystietue (EHR) on tärkein tietolähde potilaan väestötiedoista, vastaanottodiagnooseista, oleskelun pituudesta ja tulostiedoista, kuten myöhemmistä sairaalatapaamisista 90 päivän kuluessa kotiuttamisen jälkeen. CRISP ADT -työkalu (Chesapeake Regional Information System for our Patients, Admission Discharge Transfer) on lähde, joka kertoo, millaisia ​​sairaalakohtaamisia potilailla on kotiutuksen jälkeen, jos niitä ei tapahdu UMMS-tiloissa.

V. TIETOJEN ANALYYSI Tutkimus pyrkii havaitsemaan 30 %:n suhteellisen muutoksen lähtötason takaisinottoasteessa arvioidusta 19,4 %:n takaisinottoasteesta Standard of Care -haarassa 80 %:n teholla havaita tämä muutos ja kaksipuolisen alfa-tason 0,05. Ilmoittautuminen tehdään suhteessa 1:1 Standard of Care ja Enhanced Care, ja RecuR Score -osoitus tapahtuu 24 tunnin kuluttua tiedonkeruun alkamisesta tai ensimmäisen kelvollisen pistemäärän saamisesta. Tämä ositettu satunnaistaminen varmistaa, että pilotin molemmille käsille osoitetaan tasapainoinen määrä potilaita samalla RecuR Score -tasolla.

Potilasominaisuuksista tehdään yhteenveto ja niitä verrataan Standard of Care- ja Enhanced Care -käsivarsien välillä. Useimpia tuloksia verrataan käyttämällä erotestiä kahdelle suhteelle. Jos tiedot ovat monikategorisia, vertailussa käytetään Mantel-Haenszel-menetelmää. Jos tapahtuma on harvinainen (<5 %), käytetään Fisherin tarkkaa testiä. Kaikkia jatkuvia tietoja verrataan käyttämällä t-testiä tai Wilcoxon Rank Sum -tilastoa. Jos tiedot ovat erittäin vääristyneitä, lisämenetelmiä saatetaan tarvita. Näitä analyyseja käytetään esittelemään perus- ja taustaominaisuuksia, osoittaen, että analyysi on tasapainoinen ja edustava yleistä väestöä, tai osoittamaan alueita, joilla ensisijaisia ​​analyyseja on ehkä mukautettava epätasapainon huomioon ottamiseksi.

Kaikki tulosten analyysit ensisijaisen ja toissijaisen päätepisteen osalta perustuvat Intent-to-Treat -periaatteeseen. Sairaalaan takaisinoton vertailu suoritetaan joko z-testeillä tai Fischerin Exact-testillä riippuen kiinnostavan tuloksen harvinaisuudesta. Jos perusominaisuuksissa havaitaan epätasapainoa, tarkistetut regressiomallit testataan tarvittaessa. Tarvittaessa tehdään alaryhmäanalyysi.