UM CRMC RecuR Score Pilot

I. KONTEKST:

Ponowne przyjęcie do szpitala jest niekorzystnym skutkiem zdrowotnym, który pociąga za sobą znaczne koszty dla ekosystemu opieki zdrowotnej. Chociaż niepożądana, nieplanowana ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni od wypisu nie jest rzadkością. Weissa i in. (2021) oszacowali, że ogólne wskaźniki readmisji wśród wszystkich płatników wyniosły 14 na 100 przyjęć do indeksu (14%). Ponowne przyjęcie do szpitala jest często droższe niż pierwsze przyjęcie. Ponowne przyjęcie do szpitala kosztuje średnio 15 200 USD, w porównaniu do 11 700 USD w przypadku przeciętnego pobytu w szpitalu (Freeman i in., 2018). Ponowne przyjęcie do szpitala znalazło się w centrum uwagi planów zdrowotnych, dostawców i decydentów. Wielu readmisji można zapobiec, ale poprzednie badania miały trudności z pomyślną identyfikacją pacjentów o najwyższym ryzyku readmisji i wdrożeniem przejściowych planów opieki w celu skutecznego zmniejszenia wskaźników readmisji z trwałymi wynikami (Hansen i wsp. 2011, Leppin i wsp. 2014).

Wśród wszystkich pacjentów w Regionalnym Centrum Medycznym Uniwersytetu Maryland Charles (UM CRMC) w okresie od stycznia 2019 r. do stycznia 2022 r. odsetek nieplanowanych ponownych hospitalizacji wyniósł 11%, a wartość ta sięga nawet 30% w niektórych grupach najwyższego ryzyka. UM CRMC wdrożyło program opieki przejściowej z nawigatorami pielęgniarek od 2011 r., który koncentruje się na pacjentach, o których zazwyczaj wiadomo, że mają wyższy wskaźnik ponownych hospitalizacji (pacjenci, których głównym powodem przyjęcia jest cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca (CHF), przewlekła obturacyjna choroba płuc ( POChP) i nadciśnienie). Pomimo rzeczywistych wysiłków w celu zarządzania tymi pacjentami i zapewnienia im dodatkowego wsparcia przed wypisem i po wypisie, wskaźnik ponownych przyjęć w UM CRMC pozostał względnie niezmieniony w ciągu ostatnich pięciu lat i wynosił 7-15% (średnio 11% ± 1,5%) bez trwałej poprawy z roku na rok.

Aby poprawić jakość opieki i zmniejszyć niepotrzebne koszty opieki zdrowotnej, w 2013 r. Centrum usług Medicare i Medicaid (CMS) uruchomiło Program redukcji hospitalizacji (HRRP) w ramach programu zakupów opartych na wartości (VBP), aby zachęcić do lepszej koordynacji opieki wypisowej. W ramach programu HRRP szpitale o wysokim wskaźniku readmisji otrzymują obniżkę płatności do 3 proc. Od czasu uruchomienia programu HRRP ograniczenie ponownych przyjęć do szpitali stało się strategicznym priorytetem szpitali.

Większość opublikowanych badań dotyczących oceny redukcji readmisji przyjęło quasi-eksperymentalny projekt, eksperymenty przydzielające grupy terapeutyczne w oparciu o metodę inną niż randomizacja, podczas gdy badania, w których zastosowano rygorystyczne randomizowane badania kontrolowane (RCT), są dość ograniczone. Wyniki tych dwóch projektów badań są niespójne.

Osiągnięcie znacznego ograniczenia readmisji wymaga intensywnych środków i jest kosztowne w eksploatacji. Jenq i in. (2016) oszacowali, że w ich szeroko zakrojonym programie readmisji uniknięcie jednego przyjęcia w populacji Medicare kosztowało 7000 USD. Aby zmaksymalizować efektywność alokacji zasobów szpitalnych, identyfikacja i ukierunkowanie pacjentów, którzy odnieśli największe korzyści z interwencji intensywnej terapii, staje się ważnym pierwszym krokiem w programie ograniczania readmisji. W branży wprowadzono różne stratyfikacje ryzyka w celu przewidywania ryzyka ponownej hospitalizacji pacjenta i są one wykorzystywane do ustalania priorytetów pacjentów.

Na University of Maryland Medical System (UMMS) opracowaliśmy ocenę ryzyka zwaną RecuR Score (Readmission Risk Score). RecuR Score szacuje ryzyko nieplanowanej ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni dla pacjentów zarówno w szpitalu, jak iw ciągu 30 dni po wypisie. Ta ocena ryzyka jest ponownie szkolona co miesiąc na podstawie danych od pacjentów ze spotkaniami w szpitalach UMMS. Populacją docelową są pacjenci hospitalizowani, obecnie nieleżący w szpitalu (oddział ratunkowy, oddział obserwacyjny), którzy mogą zostać pacjentami szpitalnymi, oraz byli pacjenci hospitalizowani w ciągu 30 dni od wypisu. Wynik wykorzystuje dane z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej UMMS (EHR), CRISP, roszczeń komercyjnych i niekomercyjnych oraz US Census Bureau. Porównanie wyników RecuR Score w porównaniu z LACE i HOSPITAL u tych samych pacjentów wykazało, że pole pod krzywą charakterystyki działania odbiornika, czasami nazywane polem pod krzywą (AUC), w skali RecuR znacząco przewyższa dwa pozostałe metryki, nawet przed zwolnieniem. Podczas gdy LACE jest dostępny tylko przy wypisie, HOSPITAL jest opisywany jako najdokładniejszy przy wypisie, a nawet wtedy przewyższa go wynik RecuR po 48 godzinach od przybycia, kiedy wynik RecuR nie jest najlepszy.

Przegląd literatury pokazuje, że wysiłki zmierzające do zmniejszenia wskaźników readmisji nie są konsekwentnie skuteczne i trudno było wyodrębnić zestaw interwencji, które wiarygodnie zmniejszają readmisje. Nasz zespół stawia hipotezę, że wysiłki mające na celu zmniejszenie wskaźników readmisji nie są skuteczne, ponieważ pacjenci nie są odpowiednio podzieleni na kategorie ryzyka, co powoduje, że interwencje nie są stosowane u pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z interwencji. Ten program pilotażowy rozwiązuje ten problem, identyfikując pacjentów z wyższym ryzykiem ponownej hospitalizacji za pomocą RecuR Score. Wynik RecuR dokładnie identyfikuje pacjentów z wysokim ryzykiem ponownej hospitalizacji z polem pod krzywą ROC (Receiver Operator Characteristic) wynoszącym 0,83. Ta populacja wyższego ryzyka (ograniczona do wybranych głównych rozpoznań oraz innych kryteriów włączenia i wyłączenia) ma wyższy wskaźnik readmisji (16,8%) niż ogólny wskaźnik readmisji szpitala (11%), co skutkuje większą szansą na zmniejszenie wskaźnika readmisji dla populacja docelowa.

Aby rozwiązać problem identyfikacji najskuteczniejszych interwencji, druga hipoteza naszego zespołu jest taka, że ​​zastosowane interwencje nie są solidne, co oznacza, że ​​wpływ interwencji jest niewystarczający. Na przykład większość programów interwencji readmisyjnych koncentruje się na rozmowach telefonicznych po wypisaniu ze szpitala, nie biorąc pod uwagę pełniejszego obrazu sytuacji pacjenta. Aby rozwiązać ten problem, ten program pilotażowy wdraża ocenę społecznych uwarunkowań zdrowia pacjenta (SDOH), dodatkowe materiały edukacyjne, a także przygotowuje bardziej złożone interwencje, takie jak wiele programów domowej opieki zdrowotnej, które obejmują szerokie spektrum potencjalnych interwencji. Oczekuje się, że dzięki dokładnej identyfikacji pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka i szerszemu spojrzeniu na sytuację pacjentów z wieloma opcjami interwencji, możemy zmniejszyć odsetek nieplanowanych ponownych przyjęć w ciągu 30 dni wśród populacji włączonej do ramienia rozszerzonej opieki w porównaniu ze standardową ramienia Opieki pilota.

Niniejsze badanie ma na celu zmniejszenie odsetka nieplanowanych ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni u pacjentów, u których ryzyko ponownej hospitalizacji jest wyższe i którzy zapewniają bardziej złożone interwencje o większej intensywności niż te, które są obecnie świadczone w UM CRMC. Poprzez ukierunkowanie na pacjentów, którzy są bardziej narażeni na ponowne przyjęcie do szpitala, przy użyciu nowej oceny ryzyka, RecuR Score, zasoby można najlepiej przydzielić tym, którzy ich najbardziej potrzebują. Te bardziej intensywne interwencje obejmują nacisk na ocenę społecznych uwarunkowań zdrowia pacjenta, dodatkowe materiały edukacyjne oraz posiadanie jasno zdefiniowanego procesu aktywowania zdrowia domowego i zasobów społeczności, aby pomóc odpowiednim pacjentom.

Hipoteza tego badania jest taka, że ​​przy użyciu nowatorskiego algorytmu UMMS (RecuR Score) do identyfikacji pacjentów z wyższym ryzykiem nieplanowanej ponownej hospitalizacji w połączeniu ze wzmocnionymi interwencjami opiekuńczymi przed wypisem i po zakończeniu leczenia, w tym oceną ich społecznych uwarunkowań zdrowia, dostępu do domowych zasobów zdrowotnych oraz dodatkowe materiały edukacyjne na temat ich stanu zdrowia mogą zmniejszyć liczbę nieplanowanych 30-dniowych ponownych hospitalizacji w tej grupie wysokiego ryzyka o 30%.

III. METODY Jest to pragmatyczne, prospektywne, randomizowane, niezaślepione badanie kontrolne wpływu nowego przejściowego modelu opieki nad pacjentami, u których stwierdzono większe ryzyko 30-dniowej nieplanowanej ponownej hospitalizacji, przeprowadzone w UM CRMC przy 5 Garrett Ave, La Plata , MD 20646. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 (w równym stopniu) do ramienia standardowej opieki (kontrolnej) lub ramienia rozszerzonej opieki (interwencji) przy użyciu metody randomizacji warstwowej ze stratyfikacją według wyniku RecuR. Ze względu na widoczną różnicę między opieką standardową a opieką rozszerzoną ani pacjenci, ani usługodawcy nie będą zaślepieni co do przydziału do badania.

Docelową populacją pacjentów są przyjmowani pacjenci (pacjenci szpitalni) z określonymi rozpoznaniami przy przyjęciu, podatnymi na interwencje w okresie około- i po wypisaniu ze szpitala, gdzie celem jest zmniejszenie wskaźnika ponownych przyjęć w tej populacji wysokiego ryzyka.

Opierając się na danych historycznych, przewidujemy, że rejestracja 1500 wymaganych uczestników zajmie 2,5 roku. Pacjenci będą kwalifikować się do włączenia po rozpoczęciu badania i będą kontynuowane do momentu włączenia całkowitej liczby pacjentów. Badanie będzie nadal gromadzić dane dla każdego pacjenta do 90 dni po wypisaniu ze szpitala. Gromadzenie danych zakończy się 90 dni po wypisaniu ostatniego pacjenta z hospitalizacji objętej rejestracją.

Wykorzystując punktację RecuR dostępną dla każdego pacjenta po 24 godzinach od rozpoczęcia zbierania danych, należy zarejestrować pacjentów z pobytem dłuższym niż 48 godzin i krótszym niż 30 dni oraz w jednym lub kilku z następujących scenariuszy: 1) Wynik RecuR większy lub równy 2 z rozpoznaniem POChP, CHF, cukrzycą z podwyższonym HbA1c, nadciśnieniem lub zapaleniem płuc LUB 2) Wynik RecuR większy lub równy 3 z jakimkolwiek rozpoznaniem przyjęcia LUB 3) Wynik RecuR większy lub równy 2 i długość pobytu powyżej 10 dni i każde rozpoznanie umożliwiające przyjęcie LUB 4) dowolny wynik RecuR ORAZ aktualne przyjęcie oznacza ponowne przyjęcie do szpitala w ciągu 30 dni od poprzedniego przyjęcia, jeżeli pacjent nie był włączony do programu pilotażowego podczas żadnego wcześniejszego przyjęcia ORAZ żadnego rozpoznania umożliwiającego przyjęcie.

IV. GROMADZENIE DANYCH Elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) pacjenta firmy Epic będzie głównym źródłem informacji o danych demograficznych pacjenta, rozpoznaniach przy przyjęciu, długości pobytu oraz danych dotyczących wyników, takich jak kolejne wizyty w szpitalu w ciągu 90 dni po wypisaniu ze szpitala. Narzędzie CRISP ADT (regionalny system informacyjny Chesapeake dla naszych pacjentów, transfer przy wypisie ze szpitala) jest źródłem informacji o tym, jakie wizyty w szpitalu mają zakwalifikowani pacjenci po wypisaniu ze szpitala, jeśli nie mają one miejsca w placówkach UMMS.

V. ANALIZA DANYCH Badanie ma na celu wykrycie 30% względnej zmiany wyjściowego odsetka ponownych przyjęć z szacowanego odsetka ponownych przyjęć wynoszącego 19,4% w grupie standardowej opieki z mocą 80% do wykrycia tej zmiany i dwustronnym poziomem alfa 0,05. Rejestracja zostanie przeprowadzona w stosunku 1:1 dla opieki standardowej do opieki rozszerzonej, z podziałem na punktację RecuR po 24 godzinach od rozpoczęcia zbierania danych lub od momentu uzyskania pierwszego kwalifikującego się wyniku. Ta warstwowa randomizacja gwarantuje, że zrównoważona liczba pacjentów w ramach tego samego poziomu RecuR Score zostanie przydzielona do obu ramion badania pilotażowego.

Charakterystyka pacjentów zostanie podsumowana i porównana pomiędzy ramionami standardowej opieki i rozszerzonej opieki. Większość wyników zostanie porównana za pomocą testu różnicy dla dwóch proporcji. Jeśli dane są wielokategoryczne, do porównań zostanie użyta metoda Mantela-Haenszela. Jeśli zdarzenie jest rzadkie (<5%), zastosowany zostanie dokładny test Fishera. Wszelkie dane ciągłe zostaną porównane przy użyciu testu t lub statystyki Wilcoxon Rank Sum. Jeśli dane są bardzo przekrzywione, mogą być potrzebne dodatkowe metody. Analizy te zostaną wykorzystane do przedstawienia charakterystyki wyjściowej i podstawowej, wykazując, że analiza jest wyważona i reprezentatywna dla populacji ogólnej, lub wskazując obszary, w których analizy podstawowe mogą wymagać dostosowania w celu uwzględnienia nierównowagi.

Wszystkie analizy wyników dla pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych będą oparte na zasadzie zgodnej z zamiarem leczenia. Porównanie ponownych hospitalizacji zostanie przeprowadzone za pomocą testów z lub Dokładnego testu Fischera, w zależności od rzadkości występowania interesującego nas wyniku. W przypadku stwierdzenia nierównowagi w charakterystyce linii bazowej, tam, gdzie jest to wskazane, przetestowane zostaną skorygowane modele regresji. W razie potrzeby zostanie przeprowadzona analiza podgrup.