UM CRMC RecuR Score Pilot

I. HINTERGRUND:

Die Wiedereinweisung ins Krankenhaus ist eine nachteilige gesundheitliche Folge, die erhebliche Kosten für das Ökosystem des Gesundheitswesens verursacht. Ungewollte, ungeplante Krankenhauseinweisungen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung sind keine Seltenheit. Weisset al. (2021) schätzten, dass die Gesamtwiederaufnahmerate aller Kostenträger 14 pro 100 Indexaufnahmen (14 %) betrug. Die Wiederaufnahme ins Krankenhaus ist oft teurer als die Erstaufnahme. Krankenhauseinweisungen kosten durchschnittlich 15.200 $, verglichen mit 11.700 $ für durchschnittliche Krankenhausaufenthalte (Freeman et al., 2018). Die Wiederaufnahme ins Krankenhaus stand im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit von Gesundheitsplänen, Anbietern und politischen Entscheidungsträgern. Viele Wiedereinweisungen sind vermeidbar, aber frühere Studien hatten Mühe, Patienten mit dem höchsten Wiedereinweisungsrisiko zu identifizieren und Übergangsversorgungspläne umzusetzen, um die Wiedereinweisungsraten mit nachhaltigen Ergebnissen effektiv zu senken (Hansen et al. 2011, Leppin et al. 2014).

Bei allen Patienten am Charles Regional Medical Center der University of Maryland (UM CRMC) zwischen Januar 2019 und Januar 2022 betrug die Rate der ungeplanten Krankenhauseinweisungen 11 %, und dieser Wert liegt bei bestimmten Gruppen mit dem höchsten Risiko bei bis zu 30 %. UM CRMC hat seit 2011 ein Übergangsversorgungsprogramm mit Nurse Navigators implementiert, das sich auf Patienten konzentriert, von denen bekannt ist, dass sie typischerweise eine höhere Wiederaufnahmerate haben (Patienten, deren Hauptgrund für die Aufnahme Diabetes, kongestive Herzinsuffizienz (CHF), chronisch obstruktive Lungenerkrankung ( COPD) und Bluthochdruck). Trotz ernsthafter Bemühungen, diese Patienten zu behandeln und ihnen vor der Entlassung und nach der Entlassung zusätzliche Unterstützung zu bieten, ist die Wiederaufnahmerate am UM CRMC in den letzten fünf Jahren zwischen 7 und 15 % (Mittelwert 11 % ± 1,5 %) relativ unverändert geblieben. ohne nachhaltige Verbesserung gegenüber dem Vorjahr.

Um die Versorgungsqualität zu verbessern und unnötige Gesundheitskosten zu senken, startete das Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) im Jahr 2013 das Hospital Remissions Reduction Program (HRRP) als Teil des Value Based Purchasing (VBP)-Programms, um eine bessere Koordination der Entlassungsversorgung zu fördern. Im Rahmen des HRRP-Programms wird Krankenhäusern mit hoher Wiederaufnahmerate eine Zahlungsermäßigung von bis zu 3 Prozent gewährt. Seit dem Start des HRRP-Programms ist die Reduzierung der Wiedereinweisungen in Krankenhäuser zu einer strategischen Priorität der Krankenhäuser geworden.

Die meisten veröffentlichten Studien zur Bewertung der Reduzierung der Wiederaufnahme nahmen ein quasi-experimentelles Design an, Experimente, die Behandlungsgruppen auf der Grundlage einer anderen Methode als der Randomisierung zuordnen, während Studien, die rigorose randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) anwandten, ziemlich begrenzt sind. Die Ergebnisse dieser beiden Studiendesigns sind widersprüchlich.

Das Erreichen einer erheblichen Reduzierung der Wiederaufnahme erfordert intensive Ressourcen und ist teuer im Betrieb. Jenqet al. (2016) schätzten, dass es in ihrem groß angelegten Wiederaufnahmeprogramm 7000 US-Dollar kostete, um eine Aufnahme in ihrer Medicare-Population zu vermeiden. Um die Effizienz bei der Zuweisung von Krankenhausressourcen zu maximieren, wird die Identifizierung und gezielte Behandlung von Patienten, die am meisten von einer intensivmedizinischen Übergangsintervention profitieren würden, zu einem wichtigen ersten Schritt im Programm zur Reduzierung der Wiederaufnahme. In der Branche wurden verschiedene Risikostratifizierungen eingeführt, um das Wiederaufnahmerisiko eines Patienten vorherzusagen, und werden bei der Patientenpriorisierung verwendet.

Am University of Maryland Medical System (UMMS) haben wir einen Risiko-Score namens RecuR Score (Remission Risk Score) entwickelt. Der RecuR-Score schätzt das Risiko einer 30-tägigen ungeplanten Wiederaufnahme für Patienten sowohl in der Klinik als auch während der 30 Tage nach der Entlassung. Dieser Risiko-Score wird monatlich anhand von Daten von Patienten mit Begegnungen in UMMS-Krankenhäusern neu trainiert. Die Zielgruppe sind stationäre Patienten, derzeit hausinterne nicht-stationäre Patienten (Notaufnahme, Beobachtungseinheit), die stationär behandelt werden könnten, und frühere stationäre Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung. Der Score verwendet Daten aus dem UMMS Electronic Health Record System (EHR), CRISP, kommerziellen und nichtkommerziellen Angaben und dem U.S. Census Bureau. Ein Vergleich der Leistung des RecuR Score im Vergleich zu LACE und HOSPITAL bei denselben Patienten zeigte, dass die Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve, manchmal auch als Area Under the Curve (AUC) bezeichnet, des RecuR Score die beiden anderen deutlich übertrifft Messwerte, sogar vor der Entlassung. Während LACE nur bei der Entlassung verfügbar ist, wird HOSPITAL bei der Entlassung als am genauesten beschrieben, und selbst dann wird es vom RecuR Score 48 Stunden nach der Ankunft übertroffen, wenn der RecuR Score nicht am besten ist.

Die Literaturrecherche zeigt, dass Bemühungen zur Senkung der Wiederaufnahmeraten nicht durchgehend wirksam sind, und es war schwierig, eine Reihe von Maßnahmen zu ermitteln, die die Wiederaufnahme zuverlässig reduzieren. Unser Team stellt die Hypothese auf, dass Bemühungen zur Reduzierung der Wiederaufnahmeraten nicht wirksam sind, weil die Patienten nicht angemessen in Risikokategorien eingeteilt werden, was dazu führt, dass Interventionen nicht bei den Patienten angewendet werden, die am meisten von den Interventionen profitieren. Dieses Pilotprojekt befasst sich mit diesem Problem, indem Patienten mit einem höheren Wiederaufnahmerisiko anhand des RecuR-Scores identifiziert werden. Der RecuR-Score identifiziert genau Patienten mit hohem Wiederaufnahmerisiko mit einer Fläche unter der Receiver Operator Characteristic (ROC)-Kurve von 0,83. Diese höhere Risikopopulation (beschränkt auf ausgewählte Hauptdiagnosen und andere Ein- und Ausschlusskriterien) hat eine höhere Wiederaufnahmerate (16,8 %) als die Gesamtwiederaufnahmerate des Krankenhauses (11 %), was zu einer größeren Chance führt, die Wiederaufnahmerate für die zu reduzieren Zielbevölkerung.

Um das Problem der Identifizierung der wirksamsten Interventionen anzugehen, lautet die zweite Hypothese unseres Teams, dass die verwendeten Interventionen nicht robust sind, was bedeutet, dass die Wirkung der Intervention unzureichend ist. Zum Beispiel konzentrieren sich die meisten Wiederaufnahmeinterventionsprogramme auf Telefonanrufe nach der Entlassung, ohne eine vollständigere Sicht auf die Situation des Patienten zu berücksichtigen. Um dieses Problem anzugehen, implementiert dieses Pilotprojekt eine Bewertung der sozialen Determinanten der Gesundheit (SDOH) eines Patienten, zusätzliches Schulungsmaterial und hat auch komplexere Interventionen wie mehrere Programme für die häusliche Krankenpflege zusammengestellt, die ein breites Spektrum möglicher Interventionen abdecken. Die Erwartung ist, dass wir durch die genaue Identifizierung der Patienten mit höherem Risiko und einen breiteren Überblick über die Situation der Patienten mit mehreren Optionen für Interventionen die Rate der ungeplanten Wiedereinweisungen nach 30 Tagen in der Patientengruppe, die in den Enhanced Care-Arm eingeschrieben ist, im Vergleich zum Standard reduzieren können des Pflegearms des Piloten.

Diese Studie zielt darauf ab, die 30-tägigen ungeplanten Wiedereinweisungsraten in Krankenhäuser bei Patienten zu reduzieren, bei denen ein höheres Wiedereinweisungsrisiko besteht, und komplexere Interventionen bereitzustellen, die eine höhere Intensität aufweisen als die derzeit am UM CRMC angebotenen. Durch die gezielte Ausrichtung auf Patienten mit einem höheren Wiederaufnahmerisiko unter Verwendung eines neuartigen Risiko-Scores, des RecuR-Scores, können die Ressourcen am besten denen zugewiesen werden, die sie am dringendsten benötigen. Diese intensiveren Interventionen umfassen einen Schwerpunkt auf der Bewertung der sozialen Determinanten der Gesundheit des Patienten, zusätzliches Schulungsmaterial und einen klar definierten Prozess zur Aktivierung von häuslichen Gesundheits- und Gemeinschaftsressourcen, um geeigneten Patienten zu helfen.

Die Hypothese für diese Studie ist die Verwendung eines neuartigen UMMS-Algorithmus (RecuR Score) zur Identifizierung von Patienten mit einem höheren Risiko einer ungeplanten Krankenhauseinweisung in Kombination mit verbesserten Maßnahmen vor der Entlassung und Nachsorge, einschließlich einer Bewertung ihrer sozialen Determinanten für Gesundheit, Zugang Zugang zu häuslichen Gesundheitsressourcen und zusätzliches Aufklärungsmaterial über ihre Gesundheit können 30-tägige ungeplante Krankenhauseinweisungen in dieser Hochrisikogruppe um 30 % reduzieren.

III. METHODEN Dies ist eine pragmatische, prospektive, randomisierte, nicht verblindete Kontrollstudie über die Auswirkungen eines neuen Übergangsversorgungsmodells für Patienten, bei denen ein höheres Risiko einer 30-tägigen ungeplanten Wiedereinweisung ins Krankenhaus festgestellt wurde, durchgeführt am UM CRMC in 5 Garrett Ave, La Plata , MD20646. Die Patienten werden 1:1 (gleichmäßig) randomisiert einem Standard-of-Care- (Kontroll-) Arm oder einem Enhanced-Care- (Interventions-) Arm unter Verwendung einer stratifizierten Randomisierungsmethode mit Stratifizierung nach RecuR-Score zugeordnet. Aufgrund des offensichtlichen Unterschieds zwischen Standard of Care und Enhanced Care werden weder die Patienten noch die Anbieter für die Studienaufgabe verblindet.

Die Zielpatientenpopulation sind aufgenommene Patienten (stationäre Patienten) mit spezifischen Aufnahmediagnosen, die für Eingriffe vor und nach der Entlassung zugänglich sind, wobei das Ziel darin besteht, die Wiederaufnahmerate dieser Hochrisikopopulation zu reduzieren.

Basierend auf historischen Daten gehen wir davon aus, dass es 2,5 Jahre dauern wird, um die 1500 erforderlichen Teilnehmer einzuschreiben. Die Patienten können nach Beginn der Studie aufgenommen werden und werden fortgesetzt, bis die Gesamtzahl der Patienten eingeschrieben ist. Die Studie wird weiterhin Daten für jeden Probanden bis 90 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhausaufenthalt sammeln. Die Datenerhebung endet 90 Tage nach der Entlassung des letzten Probanden aus dem Krankenhausaufenthalt.

Verwenden Sie den RecuR-Score, der 24 Stunden nach Beginn der Datenerfassung für jeden Patienten verfügbar ist, und nehmen Sie Patienten mit einer Aufenthaltsdauer von mehr als 48 Stunden und weniger als 30 Tagen sowie einem oder mehreren der folgenden Szenarien auf: 1) RecuR-Score größer oder gleich 2 mit Aufnahmediagnose COPD, CHF, Diabetes mit erhöhtem HbA1c, Bluthochdruck oder Pneumonie ODER 2) RecuR-Score größer oder gleich 3 bei Aufnahmediagnose ODER 3) RecuR-Score größer oder gleich 2 und Aufenthaltsdauer größer als 10 Tagen und jeder Aufnahmediagnose ODER 4) jeder RecuR Score UND die aktuelle Aufnahme ist eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach der vorherigen Aufnahme, wenn der Patient während einer früheren Aufnahme UND einer Aufnahmediagnose nicht für das Pilotprojekt angemeldet war.

IV. DATENSAMMLUNG Die elektronische Patientenakte (EHR) des Patienten von Epic wird die Hauptinformationsquelle über die Demografie des Patienten, Aufnahmediagnosen, Aufenthaltsdauer und Ergebnisdaten wie nachfolgende Krankenhausbesuche in den 90 Tagen nach der Entlassung sein. Das CRISP ADT-Tool (Chesapeake Regional Information System for our Patients, Admission Discharge Transfer) ist die Quelle, die bereitstellt, welche Krankenhausbegegnungen die eingeschriebenen Patienten nach der Entlassung haben, wenn sie nicht in UMMS-Einrichtungen auftreten.

V. DATENANALYSE Die Studie zielt darauf ab, eine relative Änderung von 30 % in der Baseline-Wiedereinweisungsrate von einer geschätzten Wiedereinweisungsrate von 19,4 % im Standardbehandlungsarm mit einer Aussagekraft von 80 % zur Erkennung dieser Änderung und einem zweiseitigen Alpha-Niveau von zu erkennen 0,05. Die Aufnahme erfolgt in einem Verhältnis von 1:1 für Standard of Care zu Enhanced Care, mit Schichtung nach RecuR Score 24 Stunden nach Beginn der Datenerfassung oder zum Zeitpunkt des ersten zulässigen Scores. Diese stratifizierte Randomisierung stellt sicher, dass beiden Armen des Piloten eine ausgewogene Anzahl von Patienten innerhalb derselben RecuR-Score-Stufe zugewiesen wird.

Die Patientenmerkmale werden zusammengefasst und zwischen den Behandlungszweigen Standard of Care und Enhanced Care verglichen. Die meisten Ergebnisse werden mit einem Unterschiedstest für zwei Proportionen verglichen. Wenn die Daten multikategorisch sind, wird die Mantel-Haenszel-Methode für Vergleiche verwendet. Wenn ein Ereignis selten ist (< 5 %), wird der exakte Fisher-Test verwendet. Alle kontinuierlichen Daten werden mit einem t-Test oder einer Wilcoxon-Rangsummenstatistik verglichen. Wenn die Daten stark verzerrt sind, sind möglicherweise zusätzliche Methoden erforderlich. Diese Analysen werden verwendet, um Ausgangs- und Hintergrundmerkmale darzustellen, um zu zeigen, dass die Analyse ausgewogen und repräsentativ für die allgemeine Bevölkerung ist, oder um auf Bereiche hinzuweisen, in denen Primäranalysen möglicherweise angepasst werden müssen, um Ungleichgewichte zu berücksichtigen.

Alle Ergebnisanalysen für primäre und sekundäre Endpunkte basieren auf dem Intent-to-Treat-Prinzip. Der Vergleich der Wiederaufnahme ins Krankenhaus wird je nach Seltenheit des interessierenden Ergebnisses entweder mit z-Tests oder mit dem exakten Fischer-Test durchgeführt. Wenn Ungleichgewichte in den Ausgangsmerkmalen festgestellt werden, werden gegebenenfalls angepasste Regressionsmodelle getestet. Bei Bedarf wird eine Subgruppenanalyse durchgeführt.