Pilot skóre UM CRMC RecuR

I. POZADÍ:

Opětovné přijetí do nemocnice je nepříznivým zdravotním výsledkem, který představuje značné náklady pro ekosystém zdravotní péče. I když nežádoucí, neplánované opětovné přijetí do nemocnice do 30 dnů po propuštění není neobvyklé. Weiss a kol. (2021) odhadli, že celková míra zpětného přebírání u všech plátců byla 14 na 100 indexových přijetí (14 %). Opětovné přijetí do nemocnice je často dražší než prvotní přijetí. Opětovné přijetí do nemocnice stojí v průměru 15 200 USD, ve srovnání s 11 700 USD za průměrný pobyt v nemocnici (Freeman et al., 2018). Zpětná hospitalizace byla v centru pozornosti mezi zdravotními plány, poskytovateli a tvůrci politik. Mnoha readmisím lze předejít, ale předchozí studie se snažily úspěšně identifikovat pacienty s nejvyšším rizikem readmise a implementovat plány přechodné péče, které by účinně snížily počet readmisí s trvalými výsledky (Hansen et al. 2011, Leppin et al. 2014).

U všech pacientů z University of Maryland Charles Regional Medical Center (UM CRMC) mezi lednem 2019 a lednem 2022 byla míra neplánovaného opětovného přijetí do nemocnice 11 % a tato hodnota je až 30 % u určitých skupin s nejvyšším rizikem. UM CRMC zavedla od roku 2011 Program přechodné péče s navigátorem sester, který se zaměřuje na pacienty, o kterých je obvykle známo, že mají vyšší míru zpětného přijetí (pacienti, jejichž primárním důvodem přijetí je diabetes, městnavé srdeční selhání (CHF), chronická obstrukční plicní nemoc ( CHOPN) a hypertenze). Navzdory skutečnému úsilí o zvládnutí těchto pacientů a poskytnutí dodatečné podpory těmto pacientům před propuštěním a po propuštění zůstala míra readmisí v UM CRMC za posledních pět let relativně nezměněna mezi 7–15 % (průměr 11 % ± 1,5 %) bez trvalého meziročního zlepšení.

Aby se zlepšila kvalita péče a snížily se zbytečné náklady na zdravotní péči, v roce 2013 spustilo Centrum pro lékařské a lékařské služby (CMS) Program snížení počtu hospitalizací (HRRP) jako součást programu nákupu založeného na hodnotě (VBP), aby podpořilo lepší koordinaci péče o propuštění. V rámci programu HRRP mají nemocnice s vysokou mírou readmise snížení plateb až o 3 procenta. Od spuštění programu HRRP se snižování počtu zpětných přijetí do nemocnic stalo strategickou prioritou nemocnic.

Většina publikovaných studií o hodnocení redukce readmise přijala kvaziexperimentální design, experimenty, které přiřazují léčebné skupiny na základě jiné metody než randomizace, zatímco studie, které aplikovaly rigorózní randomizované kontrolované studie (RCT), jsou dosti omezené. Výsledky těchto dvou studií jsou nekonzistentní.

Dosažení podstatného snížení počtu zpětného přebírání vyžaduje intenzivní zdroje a jeho provoz je nákladný. Jenq a kol. (2016) odhadli, že v jejich rozsáhlém readmisním programu stálo 7 000 USD vyhnout se jednomu přijetí v jejich populaci Medicare. Aby se maximalizovala efektivita při přidělování nemocničních zdrojů, identifikace a zacílení pacientů, kteří by měli největší prospěch z přechodné intervence na intenzivní péči, se stává důležitým prvním krokem v programu snižování počtu readmisí. V průmyslu byly zavedeny různé rizikové stratifikace, aby bylo možné předpovědět pacientovo riziko opětovného přijetí a používají se při stanovení priorit pacientů.

Na University of Maryland Medical System (UMMS) jsme vyvinuli rizikové skóre zvané RecuR Score (Readmission Risk Score). Skóre RecuR odhaduje riziko 30denního neplánovaného opětovného přijetí pro pacienty jak v nemocnici, tak během 30 dnů po propuštění. Toto rizikové skóre se měsíčně přeškoluje pomocí údajů od pacientů, kteří se setkali v nemocnicích UMMS. Cílovou populací jsou hospitalizovaní pacienti, v současné době interní pacienti, kteří nejsou hospitalizováni (oddělení urgentního příjmu, observační jednotka), kteří se mohou stát hospitalizovanými pacienty, a předchozí hospitalizovaní pacienti do 30 dnů po propuštění. Skóre využívá data ze systému elektronických zdravotních záznamů UMMS (EHR), CRISP, komerčních a nekomerčních tvrzení a amerického úřadu pro sčítání lidu. Srovnání výkonnosti RecuR skóre ve srovnání s LACE a HOSPITAL u stejných pacientů ukázalo, že plocha pod křivkou provozní charakteristiky přijímače, někdy známá jako plocha pod křivkou (AUC), skóre RecuR výrazně převyšuje ostatní dvě metriky, a to i před propuštěním. Zatímco LACE je k dispozici pouze při propuštění, NEMOCNICE je popsána jako nejpřesnější při propuštění, a dokonce i poté je překonána skórem RecuR 48 hodin po příjezdu, kdy skóre RecuR není nejlepší.

Přehled literatury ukazuje, že snahy o snížení počtu readmisí nejsou trvale účinné a bylo obtížné získat soubor intervencí, které spolehlivě snižují počet readmisí. Náš tým předpokládá, že snahy o snížení počtu readmisí nejsou účinné, protože pacienti nejsou adekvátně stratifikováni do rizikových kategorií, což vede k tomu, že intervence nejsou používány u pacientů, kteří budou mít z intervencí největší prospěch. Tento pilotní projekt řeší tento problém identifikací pacientů s vyšším rizikem opětovného přijetí pomocí skóre RecuR. Skóre RecuR přesně identifikuje pacienty s vysokým rizikem opětovného přijetí s oblastí pod křivkou ROC (Receiver Operator Characteristic) 0,83. Tato populace s vyšším rizikem (omezená na vybrané hlavní diagnózy a další kritéria pro zařazení a vyloučení) má vyšší míru readmisí (16,8 %) než celková míra readmisí nemocnice (11 %), což má za následek větší příležitost snížit míru readmisí pro pacienty. cílová populace.

K řešení problému identifikace nejúčinnějších intervencí je druhou hypotézou našeho týmu, že použité intervence nejsou robustní, což znamená, že dopad intervence je nedostatečný. Například většina readmisních intervenčních programů se zaměřuje na telefonní hovory po propuštění bez zvažování úplnějšího pohledu na situaci pacienta. Aby se tento problém vyřešil, tento pilotní projekt zavádí hodnocení pacientových sociálních determinant zdraví (SDOH), další vzdělávací materiály a také seřadil složitější intervence, jako jsou různé programy domácí zdravotní péče, které pokrývají široké spektrum potenciálních intervencí. Očekává se, že přesnou identifikací pacientů s vyšším rizikem a širším pohledem na situaci pacientů s více možnostmi intervencí můžeme snížit 30denní neplánovanou míru znovupřijetí u populace zařazené do ramene Enhanced Care ve srovnání se standardním of Care rameno pilota.

Tato studie si klade za cíl snížit četnost 30denních neplánovaných hospitalizací u pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku opětovného přijetí, a poskytovat komplexnější intervence s vyšší intenzitou než ty, které jsou v současnosti poskytovány v UM CRMC. Zacílením na pacienty s vyšším rizikem opětovného přijetí pomocí nového rizikového skóre, RecuR skóre, lze zdroje nejlépe přidělit těm, kteří je nejvíce potřebují. Tyto intenzivnější intervence zahrnují důraz na posouzení sociálních determinant zdraví pacienta, další vzdělávací materiály a jasně definovaný proces aktivace domácího zdraví a zdrojů komunity, které pomohou vhodným pacientům.

Hypotézou této studie je, že použití nového algoritmu UMMS (RecuR Score) k identifikaci pacientů s vyšším rizikem neplánovaného opětovného přijetí do nemocnice v kombinaci s vylepšenými intervencemi před propuštěním a následnou péčí, včetně posouzení jejich sociálních determinant zdraví, přístupu na zdroje domácího zdraví a další vzdělávací materiály o jejich zdraví mohou u této vysoce rizikové skupiny snížit 30denní neplánované hospitalizace z nemocnice o 30 %.

III. METODY Jedná se o pragmatickou, prospektivní, randomizovanou, nezaslepenou kontrolní studii dopadu nového modelu přechodné péče o pacienty, u nichž bylo zjištěno vyšší riziko 30denního neplánovaného opětovného přijetí do nemocnice, provedená v UM CRMC na 5 Garrett Ave, La Plata , MD 20646. Pacienti budou v poměru 1:1 (stejně) randomizováni do ramene Standard of Care (kontrolní) nebo ramene Enhanced Care (intervence) pomocí stratifikované randomizační metody se stratifikací podle skóre RecuR. Vzhledem ke zjevnému rozdílu mezi standardní a rozšířenou péčí nebudou ani pacienti, ani poskytovatelé zaslepeni zadáním studie.

Cílovou populací pacientů jsou přijatí pacienti (interní pacienti) se specifickými příjmovými diagnózami, které jsou přístupné peri- a postpropouštěcím intervencím, přičemž cílem je snížit míru readmisí této vysoce rizikové populace.

Na základě historických údajů předpokládáme, že zapsání 1500 požadovaných účastníků bude trvat 2,5 roku. Pacienti budou způsobilí k zařazení po zahájení studie a pokračují, dokud nebude zapsán celkový počet pacientů. Studie bude pokračovat ve shromažďování údajů pro každý subjekt až do 90 dnů po propuštění z hospitalizace. Sběr dat bude ukončen 90 dní poté, co bude poslední subjekt propuštěn z hospitalizace při zařazení.

Pomocí skóre RecuR dostupného pro každého pacienta 24 hodin po zahájení sběru dat zapište pacienty s délkou pobytu delší než 48 hodin a kratší než 30 dní a jedním nebo více z následujících scénářů: 1) Skóre RecuR větší nebo rovné 2 s připouštějící diagnózou CHOPN, CHF, diabetem se zvýšeným HbA1c, hypertenzí nebo pneumonií NEBO 2) Skóre RecuR větší nebo rovné 3 s jakoukoli připouštějící diagnózou NEBO 3) Skóre RecuR větší nebo rovné 2 a délka pobytu větší než 10 dny a jakákoliv přijímací diagnóza NEBO 4) jakékoli skóre RecuR A aktuální přijetí je opětovné přijetí do 30 dnů od předchozího přijetí, pokud pacient nebyl zařazen do pilotního programu během žádného předchozího přijetí A jakékoli připouštěcí diagnózy.

IV. SBĚR DAT Elektronický zdravotní záznam pacienta (EHR) od společnosti Epic bude hlavním zdrojem informací o pacientově demografii, diagnózách přijetí, délce pobytu a datech o výsledcích, jako jsou následná setkání v nemocnici během 90 dnů po propuštění. Nástroj CRISP ADT (Chesapeake Regional Information System for our Pacienti, Admission Discharge Transfer) je zdrojem, který poskytuje informace o tom, s čím se nemocnice setkávají zapsaní pacienti po propuštění, pokud se nevyskytují v zařízeních UMMS.

V. ANALÝZA ÚDAJŮ Studie se snaží detekovat 30% relativní změnu ve výchozím poměru readmisí od odhadovaného počtu readmisí 19,4 % v rameni Standard of Care se schopností 80 % detekovat tuto změnu a oboustrannou hladinou alfa 0,05. Zápis bude proveden v poměru 1:1 pro standardní péči a rozšířenou péči, se stratifikací na skóre RecuR 24 hodin po zahájení sběru dat nebo v době prvního vhodného skóre. Tato stratifikovaná randomizace zajišťuje, že do obou ramen pilota je přiřazen vyvážený počet pacientů v rámci stejné úrovně RecuR Score.

Charakteristiky pacientů budou shrnuty a porovnány mezi rameny Standard of Care a Enhanced Care. Většina výsledků bude porovnána pomocí testu rozdílu pro dva podíly. Pokud jsou data vícekategorická, bude pro srovnání použita Mantel-Haenszelova metoda. Pokud je událost vzácná (<5 %), použije se Fisherův exaktní test. Jakákoli spojitá data budou porovnána pomocí t-testu nebo statistiky Wilcoxon Rank Sum. Pokud jsou data značně zkreslená, mohou být zapotřebí další metody. Tyto analýzy budou použity k prezentaci základních a základních charakteristik, které prokazují, že analýza je vyvážená a reprezentativní pro obecnou populaci, nebo poukazují na oblasti, kde může být nutné primární analýzy upravit tak, aby zohledňovaly nerovnováhu.

Všechny analýzy výsledků pro primární a sekundární cílové parametry budou založeny na principu Intent-to-Treat. Porovnání hospitalizace bude provedeno buď pomocí z-testů, nebo Fischerova exaktního testu, v závislosti na vzácnosti požadovaného výsledku. Pokud jsou v základních charakteristikách zaznamenány nerovnováhy, budou tam, kde je to uvedeno, testovány upravené regresní modely. V případě potřeby bude provedena analýza podskupin.