Fenotyyppivasteet systeemisille kortikosteroideille astmakohtausten hoidossa (PRISMA)

TUTKIMUKSEN TAUSTA JA PERUSTELUT

Astmakohtaukset määritellään löyhästi oireiden heikkenemiseksi ja/tai keuhkojen toiminnaksi lähtötilanteesta. Sitä vastoin kohtauksen vakavuuden tiukempi luokittelu perustuu hoitopäätökseen: vakava episodi vaatii ≥ 3 päivää suun kautta otettavia kortikosteroideja ja/tai sairaalahoitoa. Vakavat astmakohtaukset aiheuttavat huomattavaa sairastuvuutta, terveydenhuollon käyttöä ja vältettävissä olevia kuolemia. Huolimatta kasvavista todisteista astmakohtauksia aiheuttavien mekanismien heterogeenisyydestä, akuutin astman hoitotaso ei ole muuttunut 30 vuoteen. Se koostuu "yksi koko sopii kaikille" -hoidosta oraalisilla kortikosteroideilla ja usein antibiooteilla.

Stabiilin tilan vaikean astman poikkileikkausanalyysin tiedot osoittivat veren eosinofiilien ja FeNO:n täydentävän ja mahdollisesti additiivisen arvon. Tässä tutkimuksessa potilaiden kohortilla, joilla on vaikea astma, jonka on osoitettu noudattavan voimakkaasti voimakasta kortikosteroidihoitoa, osoitettiin, että veren eosinofiilit ja FeNO:n ei-suppressio tarjoavat mekaanista tietoa kahdesta erilaisesta immuuniosastosta: veren eosinofiilit heijastavat systeemistä efektorisolut ja kiertävä IL-5; kun taas FeNO korreloi tyypin 2 sytokiinin, kemokiinin, alarmiinin ja eosinofiilisen tulehduksen kanssa hengitysteissä.

Lisäksi epidemiologinen työ, jossa tutkittiin vuosittaisia ​​vakavien astmakohtausten määrää satunnaistettujen kliinisten tutkimusten kontrollihaarassa, osoitti, että veren eosinofiilien ja FeNO:n perustason lisäarvo astmakohtausten ennustamisessa. Näissä tutkimuspopulaatioissa kohonnut FeNO (≥ 50 vs. < 25 ppb) liittyi kaksinkertaiseen vakavien astmakohtausten määrään potilailla, joilla oli samanlainen veren eosinofilia (≥ 0,30 × 109/l). Lisäanalyysit paljastivat, että molempien biomarkkerien aiheuttama ylimääräinen astmakohtausten riski poistui tyypin 2 kohdistetulla anti-inflammatorisella hoidolla.

Akuutissa astmassa kaksi tutkimusta on dokumentoinut kohtausten heterogeenisyyden. Silti hoitovasteet akuuttien systeemisten kortikosteroidi- ja antibioottikuurien yhteydessä eivät ole liittyneet tyypin 2 tulehdusfenotyyppiin ja vastaavasti hengitystieinfektion esiintymiseen. Lisäksi puuttuu näyttöä, joka tukee akuutteja hoitopisteiden biomarkkeriarviointeja, vaikka astmakohtauksia esiintyy usein yleislääkäreillä ja ne vaikuttavat suhteettoman paljon eristyneisiin yhteisöihin.

TUTKIMUSHYPOTEESI

Kroonisesta stabiilista astmasta saadun aikaisemman tiedon ja raporttien perusteella, joiden mukaan astmakohtaukset ovat heterogeenisia tapahtumia, oletetaan, että hoitovasteet systeemisille kortikosteroideille akuutissa astmassa vaihtelevat taustalla olevan tulehdusfenotyypin mukaan. Erityisesti spekuloidaan, että tyypin 2 tulehdustapahtumat (jota havaitaan kohonneen veren EOS:n ja FeNO:n perusteella) hyötyvät eniten kortikosteroideista ja että tapahtumilla, joissa esiintyy alhaisia ​​tyypin 2 biomarkkereita, on vähemmän objektiivista kliinistä ja biologista tulehdusta estävää vastetta, mutta ehkä korkeampi. hengitystieinfektiosta tai toimintahäiriöstä.

Tämän tutkimuksen kriittinen toissijainen hypoteesi on, että POC-tulehdus- ja mikrobiologiset arvioinnit akuutissa astmassa ovat mahdollisia, hyväksyttäviä ja luotettavia. Tällaisten löydösten seuraukset olisivat biomarkkeriohjatun astman hoidon laajentaminen perusterveydenhuoltoon ja eristyneille alueille, mikä auttaisi kortikosteroidien ja antibioottien hoitotyötä.

OPINTUSUUNNITTELU

Tutkimus suoritetaan Center Hospitalier Universitaire de Sherbrooken (CHUS) tutkimuskeskuksessa. Tämä ei ole kliininen tutkimus; systeemiset kortikosteroidit ovat astmakohtausten standardihoito, ja niitä annetaan tarpeen mukaan.

OSALLISTUJAT

Potilailla, jotka otetaan mukaan ensisijaiseen analyysiin ja jotka lasketaan mukaan tavoiteotoskokoon, tulee olla objektiivinen näyttö astmasta kansainvälisten ohjeiden mukaisesti: joko sairauskertomuksen, hengitystoiminnan vaihteluiden perusteella tutkimuskäyntien 1 ja 2 välillä tai kliinisesti vaadittiin tutkimusrespirologin tilaama seurantatesti, joka suoritettiin tutkimukseen osallistumisen jälkeen. Vahvistamattomat astmatiedot raportoidaan, mutta niitä ei käytetä ensisijaisessa analyysissä.

Kaikkien osallistujien (± heidän vanhempansa tai laillinen opettajansa) on annettava tietoinen suostumus ensisijaiselle tutkimusprotokollalle. Potilaat, jotka eivät voi tai kieltäytyä osallistumasta kotiseurantajakson päiväkirjatietojen keräämiseen, voivat edelleen osallistua kaikkiin muihin tutkimustoimenpiteisiin.

OPPISKÄYNNIT

Ensimmäinen käynti on astmakohtauksen päivänä 0, ja yhteisön apteekki antaa suun kautta annettavaa prednisonia (40 mg x 7 päivää); käynti kaksi tapahtuu päivänä 7; web-pohjainen kysely lähetetään 90 päivää myöhemmin.

Samanaikaista antibioottien käyttöä harkitaan vain potilailla, joilla on ≥1 seuraavista kriteereistä: C-reaktiivinen proteiini > 20 mg/l, prokalsitoniini > 0,25 mcg/l tai positiivinen yskösviljelmä tai moninkertainen POC-testi merkittävän bakteeripatogeenin varalta.

Terveet kontrollit osallistuvat yhteen käyntiin.

Kaikki tutkimuskäynnit tehdään aamulla, jotta vältetään tyypin 2 tulehduksellisten biomarkkerien vuorokausivaihtelun hämmentävä vaikutus.

• Vierailu 1 Multimodaaliset arvioinnit suoritetaan opintovierailulla, joka kestää ~2 tuntia.
• Vierailu 2 Se sisältää lisäksi potilastyytyväisyyspisteet ja luvan ottaa yhteyttä potilaan perusterveydenhuollon tarjoajaan lääkärin kyselyä varten POC-testauksesta.
• Vierailu 3 Yhdeksänkymmentä päivää käynnin 2 jälkeen potilaisiin otetaan yhteyttä sähköpostitse nopean verkkopohjaisen kyselylomakkeen täyttämiseksi.

HENGITYSTUTKIMUS LABORATORIANALYYSI

Tutkimus liittyy läheisesti paikalliseen Quebec Respiratory Health Research Networkin biopankkiin. Se tehdään yhteistyössä Sherbrooken Lévesque-Martinin mikrobiologian tutkimuslaboratorion ja Université de Sherbrooke RNOmics -alustan kanssa.

Nasosorptioliuskat sentrifugoidaan NELF:llä eluoiden muoviverkon läpi ja jäädytetään (-80 °C).

Yskös käsitellään Dulbeccon fosfaattipuskuroidulla suolaliuoksella (DPBS) eluoidulla ysköksen supernatantilla, joka on jäädytetty ennen differentiaalista solulaskentaa, kuten aiemmin on kuvattu.

Kokoveri jaetaan seerumi-, plasma-, buffy coat- ja täydellisiin verinäytteisiin ja pakastetaan.

Nenäpuikko analysoidaan välittömästi käyttämällä ultrarapid ID NOW -molekyylitestiä SaRS-CoV2:n sulkemiseksi pois.

Yksi nenänielun vanupuikko ensimmäisellä käynnillä analysoidaan 19 hengitystieviruksen ja -bakteerin moninkertaisella hoitopiste-PCR:llä (käyttämällä BIOFIRE® Respiratory -paneelia - ei toisteta, jos RP2.1-EZ on saatavilla) muiden tartunnan aiheuttajien tunnistamiseksi. hyökkäys.

Muiden nenänielun harjojen ja ysköstulppien RNA on stabiloitu ja sitten jäädytetty (2x RNA-Protectissa ja 1x pikajäädytetty).

Jos ysköstä muodostuu riittävästi käynnillä 1, ysköstulppa lähetetään tavanomaiseen bakteeriviljelyyn ja enintään kolme muuta tulppaa jäädytetään (2x pikapakastettu, 1x 10 % glyserolissa). Virtsanäytteet jäädytetään.

TILASTOLLISET ANALYYSIT

Kuvaavat tilastot luodaan koko otokselle ja erotetaan ryhmien mukaan (eli kategorisen, keskiarvon ja keskihajonnan (SD) taajuudet ja prosenttiosuudet normaalijakautuneelle jatkuvalle, mediaani- ja kvartiilivälille vinoutuneelle jatkuvalle). Muuttujien normaalisuus arvioidaan visuaalisesti käyttämällä Q-Q-kaavioita ja histogrammeja.

Väestötietoja verrataan astmaatikoiden ja terveiden kontrollien välillä käyttämällä parittomia t-testejä (Mann-Whitney) jatkuville muuttujille ja Chi-neliöllä (Fisherin tarkka testi) kategorisille muuttujille. Puuttuville tiedoille ei ole suunniteltu imputointimenetelmiä. Puuttumien esiintymistiheydet ja prosenttiosuudet esitetään, ja asianomaisissa analyyseissä käytetään listallista poistoa.

Astmapotilailla suoritettavassa primäärianalyysissä arvioidaan FEV1:n muutosta.

Mahdollisesti hämmentävien muuttujien vaikutuksen huomioon ottamiseksi luodaan yksinkertaiset ja moninkertaiset lineaariset regressiomallit molemmille riippumattomille muuttujille (veren eosinofiilit ja FeNO). Harkittavia tekijöitä ovat ikä, sukupuoli syntymähetkellä, painoindeksi, atooppinen tila, seerumin IgE, aasialainen rotu, nenän polypoosi, tupakointihistoria, Charlson-indeksi, hoidon intensiteetti lähtötilanteessa, pahenemishistoria viimeisen 12 kuukauden aikana ja ACQ-5.

Vain FEV1:een liittyvät sekatekijät (p<0,1) sisällytetään lopulliseen monimuuttujamalliin. Mallin oletukset (lineaarisuus, residuaalien normaalius ja homoskedastisuus) arvioidaan ja malleja korjataan rikkomusten sattuessa.

Kertoimet esitetään vastaavat muunnokset ja 95 %:n luottamusvälit.

Toissijaiset analyysit sisältävät:

• Muutos muissa spirometriarvoissa (FVC, FEV1/FVC)
• Muutos oirepisteissä (VAS hengenahdistusluokitus, ACQ-5)
• Muutos oskillometriassa (R5-20)

Kaikki tilastot analysoidaan kaksipuolisella α:lla 0,05 ja, kun useita tulehdusvälittäjiä testataan, kontrolloimalla väärien löydösten määrää <0,05 [54]. Tilastolliset analyysit suoritetaan SPSS:llä (SPSS Inc, USA), RStudio 2021.09.01 build 372:lla (RStudio, USA) R v4.1.2:lla (R Foundation) ja GraphPad Prism (GraphPad Software, USA).

NÄYTTEEN KOKO JA TOTEUTETTAVUUS

Ensisijaista analyysiä varten (tavoite 1) on arvioitava 47 astmakohtausta, jotta voidaan tunnistaa korrelaatiokertoimet r≥0,40 kaksipuolisella p-arvolla <0,05 ja teholla 80 %. Tämä konservatiivinen lähestymistapa antaa meille mahdollisuuden vähentää ylisovituksen esiintymistä, kun otetaan huomioon enintään 5 riippumatonta muuttujaa monimuuttujamallissa noudattaen peukalosääntöä 10 havainnosta ennustajaa kohti.

Toissijaiset analyysit ovat tutkivia.