Fibrinogeenin anto sairaalaa edeltävässä trauman aiheuttamassa koagulopatiassa (PAF-TIC)

Fibrinogeenikonsentraatin antaminen ennen sairaalaa potilaille, joilla epäillään trauman aiheuttamaa koagulopatiaa (PAF-TIC)

Avainsanat: trauma, koagulopatia, trauman aiheuttama koagulopatia, fibrinogeeni, hyytymä

Johdanto Trauma on johtava sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti, ja verenvuoto on yksi tärkeimmistä ehkäistävissä olevista traumaperäisiin kuolemiin vaikuttavista tekijöistä. Trauma-indusoidun koagulopatian (TIC) hallinta on kriittinen näkökohta vakavasti loukkaantuneiden potilaiden elvyttämisessä. Fibrinogeeni, joka on avaintekijä hyytymiskaskadissa, vähenee usein nopeasti vakavissa traumatapauksissa, mikä johtaa hyytymän muodostumisen ja stabiilisuuden heikkenemiseen. Fibrinogeenikonsentraatin (FC) käyttö ennen sairaalaa on noussut esiin mahdollisena toimenpiteenä tämän ongelman ratkaisemiseksi ja potilastulosten parantamiseksi.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet FC:n antamisen toteutettavuutta, tehokkuutta ja turvallisuutta sekä esisairaalalla että ensiapuosastolla. Satunnaistettu toteutettavuustutkimus osoitti, että FC:n varhainen infuusio on saavutettavissa ja voi lisätä plasman fibrinogeenipitoisuutta trauman elvyttämisen aikana, mikä viittaa siihen, että suuremmat kokeet ovat perusteltuja. Samoin tulevassa, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin, että FC:n anto ennen sairaalaa paransi verihyytymien vakautta ja suojasi varhaiselta fibrinogeenin ehtymiseltä. Näitä havaintoja tukee systemaattinen katsaus, joka metodologisista rajoituksista huolimatta osoitti, että FC:n antaminen voi vähentää verivalmisteen siirron tarvetta.

Äskettäin julkaistussa australialaisessa esisairaalatutkimuksessa havaittiin merkittävää koagulopatiaa kehittyvän 36 %:lla traumakeskuksiin kuljetetuista potilaista, ja se voitiin havaita joillakin potilailla jo 30 minuutin kuluessa vamman jälkeen. Matala fibrinogeeni oli yleisin traumapotilailla löydetty koagulopatia, ja se liittyi korkeampaan sairaalakuolleisuuteen ja lisääntyneeseen verensiirtojen tarpeeseen.

Aiemmat retrospektiiviset analyysit ovat antaneet näkemyksiä FC-hoidon vaikutuksista fibrinogeenitasoihin trauman jälkeen, mikä viittaa siihen, että FC ei johda korkeampiin fibrinogeenitasoihin kuin luonnollinen akuutin vaiheen vaste kudosvaurion jälkeen. Tavoitteeseen kohdistettu hyytymisen hallinta käyttämällä tromboelastometriaohjattua FC:n antamista on myös yhdistetty suotuisiin eloonjäämislukuihin, vaikka prospektiivisten, satunnaistettujen kokeiden tarvetta on korostettu.

Meneillään oleva keskustelu optimaalisesta menetelmästä fibrinogeenin korvaamiseksi traumaattisessa verenvuodossa korostaa lisätutkimuksen tärkeyttä. Vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet parantuneen eloonjäämisasteen tiettyinä aikoina FC:n annon jälkeen, kokonaisvaikutus sairaalakuolleisuuteen on edelleen epäselvä. Rotaatiotromboelastometrian ohjaamaa FC:n kohdennettua käyttöä on ehdotettu nopeaksi ja toteuttamiskelpoiseksi menetelmäksi fibrinogeenin korvaamiseksi, mutta ratkaisevan näytön saamiseksi tarvitaan suuria monikeskustutkimuksia, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Nämä havainnot huomioon ottaen on äärimmäisen tärkeää kehittää protokolla FC-käyttöä varten traumapotilaiden presairaalalla. Tällainen protokolla voisi mahdollisesti asettaa standardin FC:n antamiselle, varmistaa oikea-aikaisen ja tehokkaan TIC:n hallinnan, parantaa traumapotilaiden selviytymis- ja toipumismahdollisuuksia sekä optimoida veren komponenttien ja verivalmisteiden käytön.

Tavoite Arvioida FC:n sairaalaa edeltävän annon tehoa ja turvallisuutta traumapotilailla, joilla epäillään hypofibrinogenemiaa ja aktiivista verenvuotoa tai joiden oletetaan olevan verenvuotoa.

Suunnittelu Prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu koe fibrinogeenikonsentraatista ja tavallisesta hoidosta verrattuna pelkkään hoitoon aikuisilla traumapotilailla, joilla on vakava tai oletettu vakava verenvuoto.

Esisairaalan ensiapupalveluiden asettaminen yliopistoihin liittyvistä sairaaloista ja alueellisista sairaalakeskuksista sekä Helicopter Emergency Medicalista, jota koordinoi National Institute of Medical Emergency.

Osallistujat Aikuiset traumapotilaat, joilla on suuri verenvuoto ja shokki, jotka määritellään sokkiindeksillä ja joilla on suuri todennäköisyys vaatia massiivista verensiirtoa mTICCS-pistemäärän mukaan.

Stratification Stratification varmistaa, että jokainen hoitoryhmä (FC vs. lumelääke) on tasapainossa trauman vakavuuden suhteen. Tämä tasapaino on ratkaisevan tärkeä harhan ja hämmennyksen minimoimiseksi, mikä mahdollistaa selkeämmän arvioinnin FC:n vaikutuksesta ensisijaisiin tuloksiin. Satunnaistamisprosessin aikana osallistujat tulisi osittaa vamman vakavuuspisteensä (ISS) perusteella. ISS on laajalti käytetty pisteytysjärjestelmä trauman vakavuuden arvioimiseksi, ja korkeammat pisteet osoittavat vakavampia vammoja. Stratifikaatio voidaan saavuttaa luokittelemalla ISS ennalta määritettyihin alueisiin (esim. lievä: 1-8, kohtalainen: 9-15, vakava: >15).

Interventiot Potilaat jaetaan satunnaisesti joko tavanomaiseen traumahoitoon tai tavanomaiseen traumahoitoon sekä FC:n antamiseen. Hoidon taso määräytyy kansallisissa traumaa koskevissa ohjeissa, jotka National Institute of Medical Emergency on laatinut ja jotka on opetettu sairaalaa edeltäville lääkäreille ja sairaanhoitajille ilmoittautumisen yhteydessä esisairaalaryhmiin, jotta voidaan varmistaa traumapotilaiden hoidon johdonmukaisuus valtakunnallisesti. Interventiohaaraan määrätyt potilaat saavat aiempien tutkimusten mukaisesti kiinteän annoksen 4 g fibrinogeenia.

Turvallisuuden seuranta Haittatapahtumia, mukaan lukien tromboemboliset tapahtumat, seurataan ja kirjataan enintään 7 päivää sairaalaan saapumisen jälkeen. Tietoturvallisuuden valvontalautakunta (DSMB) perustetaan valvomaan kokeen turvallisuusnäkökohtia.

Tilastollinen analyysi Kuvaavia tilastoja käytetään potilaan ominaisuuksien yhteenvetoon. Ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​tuloksia verrataan FC-ryhmän ja standardin hoitoryhmien välillä käyttämällä asianmukaisia ​​tilastollisia testejä. Alaryhmäanalyysit tehdään vamman vakavuuden, fibrinogeenin lähtötason vastaanottohetkellä ja leesioiden alueen perusteella.

Tilastollinen analyysisuunnitelma Otoskoon laskelmat: Käyttämällä vaikutuskokoa 0,7, merkitsevyystasoa 0,1 ja potenssia 0,8, vaadittu otoskoko on 26 potilasta interventiohaarassa, mikä vastaa 52 potilaan kokonaisotoskokoa.

Tilastolliset menetelmät

• Tilastot: Tee yhteenveto tutkimuspopulaation perusominaisuuksista (esim. ikä, sukupuoli ja vamman vakavuuspisteet). Jatkuvien muuttujien keskiarvot ja keskihajonnat raportoidaan, kun taas kategorisista muuttujista raportoidaan frekvenssit ja prosentit.
• Vertaileva analyysi: Jatkuviin tuloksiin käytetään riippumattomia t-testejä tai Mann-Whitney U -testejä riippuen tietojen normaalista. Kategorisissa tuloksissa (esim. tromboembolisten tapahtumien ilmaantuvuus, kuolleisuusluvut) käytetään khin neliötestejä tai Fisherin tarkkoja testejä.
• Regressioanalyysi: Monimuuttujaregressiomalleja sovelletaan mahdollisten hämmennysten huomioon ottamiseksi ja tulosten riippumattomien ennustajien tunnistamiseksi.
• Eloonjäämisanalyysi: Kaplan-Meier-käyrät muodostetaan eloonjäämistiedoille, ja ryhmien väliset erot arvioidaan log-rank-testillä. Kovariaattien säätämiseen käytetään Cox-suhteellisia vaaramalleja.

Puuttuvien tietojen käsittely

Puuttuvat tiedot käsitellään seuraavilla strategioilla:

• Täydellinen tapausanalyysi: Aluksi analyysit tehdään vain kokonaisille tapauksille.
• Usein imputointi: Jos puuttuvien tietojen osuus on merkittävä, puuttuvien arvojen käsittelemiseen käytetään useita imputointitekniikoita olettaen, että tiedot puuttuvat satunnaisesti (MAR).
• Herkkyysanalyysi: Suoritetaan herkkyysanalyysejä, jotta voidaan arvioida löydösten luotettavuus erilaisille puuttuvan tiedon käsittelymenetelmille (esim. täydellinen tapausanalyysi, moninkertainen imputointi).

Intention-to-Treat Analysis Intention-to-treat (ITT) -analyysi suoritetaan sen varmistamiseksi, että kaikki satunnaistetut osallistujat sisällytetään analyysiin sen ryhmän mukaan, joka heille alun perin määrättiin, riippumatta siitä, suorittivatko he toimenpiteen loppuun protokollan mukaisesti. Tämä lähestymistapa säilyttää satunnaistamisen edut ja tarjoaa puolueettoman arvion hoidon vaikutuksesta.

Väliaikainen analyysi

Välianalyysi suoritetaan, kun 50 % osallistujista on ilmoittautunut ja seurataan ensisijaisen tuloksen saavuttamiseksi. Välianalyysin tarkoitus on:

• Arvioi toimenpiteen turvallisuus ja tehokkuus.
• Tee päätökset tutkimuksen jatkamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta ennalta määritettyjen lopetussääntöjen perusteella.

DSMB valvoo välianalyysiä ja sillä on valtuudet suositella kokeilun keskeyttämistä, jos on selvää näyttöä hyödystä tai haitasta.

Alaryhmäanalyysit

Alaryhmäanalyysit suoritetaan hoidon vaikutuksen johdonmukaisuuden arvioimiseksi eri potilasalaryhmissä. Nämä alaryhmät voivat sisältää:

• Vamman vakavuus (joka on kerrottu vamman vakavuuspisteellä).
• Fibrinogeenin lähtötasot (esim. mediaanitason ylä- tai alapuolella).
• Ikäryhmät.
• Sukupuoli. Nämä analyysit määritellään etukäteen ja niitä tulkitaan varoen, jotta vältetään havaintojen ylitulkinta monien vertailujen vuoksi.

Useiden vertailujen oikaisu Useiden vertailujen ongelman ratkaisemiseksi ja perhekohtaisen virhesuhteen hallitsemiseksi käytetään Bonferroni-korjausta. Jos vertailuja on, kunkin testin merkitsevyystaso säädetään arvoon α/k. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää FDR-menetelmää väärien positiivisten osuuden hallitsemiseksi merkittävien löydösten joukossa.

Tutkimuksen tilastollinen analyysisuunnitelma tarjoaa kattavan kehyksen tietojen tarkan ja avoimen analysoinnin varmistamiseksi. Suunnitelmaan sisältyy vankat menetelmät puuttuvien tietojen käsittelyyn, hoitotarkoitusanalyysien suorittamiseen, väli- ja alaryhmäanalyysien tekemiseen sekä monien vertailujen mukauttamiseen. Tämä perusteellinen lähestymistapa auttaa varmistamaan tutkimustulosten luotettavuuden ja pätevyyden, mikä edistää todisteita fibrinogeenikonsentraatin antamisesta ennen sairaalaa traumapotilaille.