Administración prehospitalaria de fibrinógeno en la coagulopatía inducida por traumatismos (PAF-TIC)

Administración prehospitalaria de concentrado de fibrinógeno en pacientes con sospecha de coagulopatía inducida por traumatismo (PAF-TIC)

Palabras clave: Trauma, Coagulopatía, Coagulopatía inducida por trauma, Fibrinógeno, Coágulo

Introducción El trauma es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, siendo la hemorragia uno de los principales factores prevenibles que contribuyen a las muertes relacionadas con el trauma. El tratamiento de la coagulopatía inducida por traumatismo (TIC) es un aspecto crítico de la reanimación de pacientes gravemente lesionados. El fibrinógeno, un factor clave en la cascada de la coagulación, a menudo se agota rápidamente en casos de traumatismos graves, lo que compromete la formación y la estabilidad del coágulo. El uso de concentrado de fibrinógeno (FC) en el ámbito prehospitalario ha surgido como una posible intervención para abordar este problema y mejorar los resultados de los pacientes.

Estudios recientes han explorado la viabilidad, eficacia y seguridad de la administración de FC tanto en los departamentos prehospitalarios como de urgencias. Un ensayo de viabilidad aleatorio demostró que la infusión temprana de FC es posible y puede aumentar la concentración de fibrinógeno plasmático durante la reanimación por traumatismo, lo que sugiere que se justifican ensayos más amplios. De manera similar, un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo encontró que la administración prehospitalaria de FC mejoraba la estabilidad de los coágulos sanguíneos y protegía contra el agotamiento temprano del fibrinógeno. Estos hallazgos están respaldados por una revisión sistemática que, a pesar de las limitaciones metodológicas, indicó que la administración de FC puede reducir la necesidad de transfusión de productos sanguíneos.

En un estudio prehospitalario australiano publicado recientemente, se encontró que se desarrollaba una coagulopatía significativa en el 36% de los pacientes transportados a centros de traumatología y se podía encontrar en algunos pacientes tan pronto como dentro de los 30 minutos posteriores a la lesión. El nivel bajo de fibrinógeno fue la coagulopatía más común encontrada entre los pacientes traumatizados y se relacionó con mayores tasas de mortalidad hospitalaria y una mayor necesidad de transfusiones de sangre.

Análisis retrospectivos anteriores han proporcionado información sobre los efectos de la terapia con FC sobre los niveles de fibrinógeno después de un trauma, lo que sugiere que la FC no conduce a niveles más altos de fibrinógeno más allá de la respuesta natural de fase aguda después de una lesión tisular. El tratamiento de la coagulación dirigido a objetivos mediante la administración de FC guiada por tromboelastometría también se ha asociado con tasas de supervivencia favorables, aunque se ha enfatizado la necesidad de ensayos prospectivos y aleatorizados.

El debate en curso sobre el método óptimo para el reemplazo de fibrinógeno en la hemorragia traumática resalta la importancia de realizar más investigaciones. Si bien algunos estudios han demostrado mejores tasas de supervivencia en momentos específicos después de la administración de FC, el impacto general en la mortalidad hospitalaria aún no está claro. El uso dirigido de FC guiado por tromboelastometría rotacional se ha propuesto como un método rápido y factible para reemplazar el fibrinógeno, pero se necesitan grandes ensayos controlados aleatorios multicéntricos para proporcionar evidencia concluyente.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, es de suma importancia desarrollar un protocolo para el uso de FC en el entorno prehospitalario para pacientes traumatizados. Un protocolo de este tipo establecería potencialmente un estándar para la administración de FC, garantizaría un tratamiento oportuno y eficaz de las TIC, mejoraría las posibilidades de supervivencia y recuperación de los pacientes traumatizados y optimizaría el uso de componentes sanguíneos y productos derivados de la sangre.

Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de la administración prehospitalaria de FC en pacientes traumatizados con sospecha de hipofibrinogenemia y sangrado activo o presunto sangrado.

Diseño Un ensayo controlado aleatorio prospectivo de concentrado de fibrinógeno más atención estándar versus atención estándar sola en pacientes adultos con traumatismos con hemorragia grave o presunta hemorragia grave.

Ámbito Servicios de emergencia prehospitalaria de hospitales universitarios y centros hospitalarios regionales, así como Emergencias Médicas en Helicópteros coordinados por el Instituto Nacional de Emergencias Médicas.

Participantes Pacientes adultos traumatizados con hemorragia grave y shock, definidos por el índice de shock, y alta probabilidad de requerir transfusión masiva, definida por la puntuación mTICCS.

Estratificación La estratificación garantiza que cada grupo de tratamiento (FC frente a placebo) esté equilibrado en términos de gravedad del trauma. Este equilibrio es crucial para minimizar el sesgo y la confusión, lo que permite una evaluación más clara del impacto de la FC en los resultados primarios. Durante el proceso de aleatorización, los participantes deben estratificarse según su puntuación de gravedad de la lesión (ISS). ISS es un sistema de puntuación ampliamente utilizado para evaluar la gravedad del trauma, donde las puntuaciones más altas indican lesiones más graves. La estratificación se puede lograr categorizando el ISS en rangos predefinidos (p. ej., leve: 1-8, moderado: 9-15, grave: >15).

Intervenciones Los pacientes serán asignados aleatoriamente para recibir atención traumatológica estándar o atención traumatológica estándar más la administración de FC. El estándar de atención está determinado por las directrices nacionales sobre trauma, elaboradas por el Instituto Nacional de Emergencias Médicas y enseñadas a los médicos y enfermeras prehospitalarios en el momento de la inscripción en los equipos prehospitalarios para garantizar la coherencia en el tratamiento de los pacientes traumatizados a nivel nacional. Los pacientes asignados al grupo de intervención recibirán la administración de una dosis fija de 4 g de fibrinógeno, según estudios previos.

Monitoreo de seguridad Los eventos adversos, incluidos los eventos tromboembólicos, se monitorearán y registrarán hasta 7 días después del ingreso hospitalario. Se establecerá una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMB) para supervisar los aspectos de seguridad del ensayo.

Análisis estadístico Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características del paciente. Los resultados primarios y secundarios se compararán entre el grupo FC y los grupos de atención estándar utilizando pruebas estadísticas apropiadas. Los análisis de subgrupos se realizarán según la gravedad de la lesión, los niveles iniciales de fibrinógeno en el momento del ingreso y el área de las lesiones.

Plan de análisis estadístico Cálculos del tamaño de la muestra: al utilizar un tamaño del efecto de 0,7, un nivel de significancia de 0,1 y una potencia de 0,8, el tamaño de muestra requerido es de 26 pacientes por brazo de intervención, lo que corresponde a un tamaño de muestra total de 52 pacientes.

Métodos estadísticos

• Estadísticas: resuma las características iniciales de la población de estudio (p. ej., edad, sexo y puntuación de gravedad de la lesión). Se informarán medias y desviaciones estándar para las variables continuas, mientras que se informarán frecuencias y porcentajes para las variables categóricas.
• Análisis comparativo: para resultados continuos, se utilizarán pruebas t independientes o pruebas U de Mann-Whitney según la normalidad de los datos. Para resultados categóricos (p. ej., incidencia de eventos tromboembólicos, tasas de mortalidad), se utilizarán pruebas de chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher.
• Análisis de regresión: se aplicarán modelos de regresión multivariados para ajustar posibles factores de confusión e identificar predictores independientes de resultados.
• Análisis de supervivencia: se construirán curvas de Kaplan-Meier para los datos de supervivencia y las diferencias entre grupos se evaluarán mediante la prueba de rango logarítmico. Se utilizarán modelos de riesgo proporcional de Cox para ajustar las covariables.

Manejo de datos faltantes

Los datos faltantes se manejarán utilizando las siguientes estrategias:

• Análisis completo de casos: inicialmente, los análisis se realizarán únicamente en casos completos.
• Imputación múltiple: si la proporción de datos faltantes es significativa, se utilizarán técnicas de imputación múltiple para manejar los valores faltantes, asumiendo que los datos faltan al azar (MAR).
• Análisis de sensibilidad: Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos ante diferentes métodos de manejo de datos faltantes (p. ej., análisis de casos completos, imputación múltiple).

Análisis por intención de tratar Se realizará un análisis por intención de tratar (ITT) para garantizar que todos los participantes asignados al azar estén incluidos en el análisis de acuerdo con el grupo al que fueron asignados originalmente, independientemente de si completaron la intervención según el protocolo. Este enfoque mantiene los beneficios de la aleatorización y proporciona una estimación imparcial del efecto del tratamiento.

Análisis provisional

Se realizará un análisis intermedio cuando el 50% de los participantes hayan sido inscritos y seguidos para el resultado primario. El propósito del análisis intermedio es:

• Evaluar la seguridad y eficacia de la intervención.
• Tomar decisiones sobre la continuación, modificación o finalización del estudio en función de reglas de parada predefinidas.

Un DSMB supervisará el análisis provisional y tendrá la autoridad para recomendar la interrupción del ensayo si hay pruebas claras de beneficio o daño.

Análisis de subgrupos

Se realizarán análisis de subgrupos para evaluar la consistencia del efecto del tratamiento en diferentes subgrupos de pacientes. Estos subgrupos pueden incluir:

• Gravedad de la lesión (estratificada por puntuación de gravedad de la lesión).
• Niveles iniciales de fibrinógeno (p. ej., por encima o por debajo del nivel medio).
• Grupos de edad.
• Género. Estos análisis se especificarán previamente y se interpretarán con precaución para evitar una interpretación excesiva de los hallazgos debido a comparaciones múltiples.

Ajuste por comparaciones múltiples Para abordar el problema de las comparaciones múltiples y controlar la tasa de error familiar, se aplicará la corrección de Bonferroni. Si hay comparaciones, el nivel de significancia de cada prueba se ajustará a α/k. Alternativamente, se puede utilizar el método de tasa de falsos descubrimientos (FDR) para controlar la proporción de falsos positivos entre los hallazgos significativos.

El Plan de Análisis Estadístico para el estudio proporcionará un marco integral para garantizar un análisis riguroso y transparente de los datos. El plan incluye métodos sólidos para manejar los datos faltantes, realizar análisis por intención de tratar, realizar análisis provisionales y de subgrupos y realizar ajustes para comparaciones múltiples. Este enfoque exhaustivo ayudará a garantizar la confiabilidad y validez de los hallazgos del estudio, contribuyendo a la base de evidencia para la administración prehospitalaria de concentrado de fibrinógeno en pacientes traumatizados.