Sepsis-liittyvä trombosytopenia ja verihiutaleensiirto (STAPT)

Sepsis on yleisin verihiutaleiden vähenemisen (trombosytopenia) aiheuttaja tehohoidon potilailla, esiintyvyysaste on jopa 35–59 %. Vakava verihiutaleiden väheneminen (≤50×10⁹/L) muodostaa 30 % tapauksista, ja verihiutaleiden vähenemisen aste korreloi positiivisesti kuolleisuusriskin kanssa [1–3]. Tutkimukset ovat osoittaneet, että septiseen verihiutaleiden vähenemiseen liittyvät (SAT) potilaat eivät ainoastaan viettäneet pidempiä aikoja tehohoidossa ja hengityskonehoidossa, vaan heillä oli myös merkittävästi lisääntyneitä suurten verenvuototapahtumien ja munuaisten korvaushoidon määriä. Samaan aikaan 28 päivän kuolleisuus kasvaa verihiutaleiden vähenemisen vakavuuden mukana [4, 5]. Verihiutaleilla on kaksinkertainen rooli sepsisessa: toisaalta ne toimivat "viaton sivustakatsoja" sairauden vakavuutta heijastavana; toisaalta ne osallistuvat patologiseen prosessiin immunologisen säätelyn ja mikrovaskulaarisen suojelun kautta. Esimerkiksi verihiutaleet edesauttavat isäntäpuolustusta mahdollistamalla neutrofiilien solunulkoisten ansasten (NET) muodostumisen, jota välittää Toll-like-reseptori 4 (TLR4), mutta verihiutaleiden lukumäärän väheneminen voi johtaa endoteelibarrierin toiminnan heikkenemiseen, pahentaen elinedemaa ja verenvuotoriskiä [6, 7]. Lisäksi verihiutaleiden morfologisten parametrien, kuten keskimääräinen verihiutaleiden tilavuus (MPV) ja verihiutaleiden jakautumisleveys (PDW), dynaamiset muutokset liittyvät itsenäisesti tulehdukselliseen vasteeseen ja kuolleisuuteen, korostaen verihiutaleiden toiminnan seurannan tärkeyttä [8].

Kliinisessä käytännössä ulkoisen verihiutaleiden siirron ensisijainen tavoite SAT-potilailla on nopeasti kasvattaa kiertävien verihiutaleiden määrää riittämättömän verihiutaleiden tuotannon tai liiallisen kulutuksen tapauksissa, vähentäen siten verenvuotoriskiä. Septiksen verihiutaleiden vähenemisen monimutkaisten mekanismien – mukaan lukien luuytimen lamaantuminen, perifeerinen kulutus (esim. hajallaan oleva intravaskulaarinen hyytyminen (DIC), immunologisesti välittynyt tuho) ja pernan varastointi – vuoksi endogeeninen verihiutaleiden palautuminen on usein viivästynyttä. Ulkoinen siirto tarjoaa välittömän verihiutaleiden täydennyksen, erityisesti potilaille, joilla on vakava verihiutaleiden väheneminen (≤50×10⁹/L) ja verenvuototaipumus tai jotka vaativat invasiivisia toimenpiteitä (esim. leikkaus, keskuslaskimokatetrointi) [9]. Verrattuna endogeeniseen verihiutaleiden tuotantoon (joka yleensä kestää 5–7 päivää), ulkoinen siirto auttaa nopeasti korjaamaan hemostaattisen toiminnan, vähentämään spontaanin verenvuodon (kuten ruoansulatuskanavan tai aivoverenvuodon) riskiä; parantamaan endoteelibarrierin toimintaa, vähentämään mikrovaskulaarista vuotoa, lieventäen siten elinedemaa ja hypoksisia vaurioita; ja tarjoamaan verihiutaleita immunomodulatorisella aktiivisuudella, mahdollisesti säätelemällä liiallisia tulehduksellisia vasteita anti-inflammatoristen tekijöiden (esim. TGF-β, IL-10) vapautuksen kautta [10, 11].

Nykyiset SAT:n hoitostrategiat ovat kuitenkin kiistanalaisia. Jotkin tutkimukset osoittavat, että verihiutaleiden siirto voi lisätä sairaalakuolleisuutta, erityisesti potilailla, joilla on vakava verihiutaleiden väheneminen (≤50×10⁹/L), joilla siirto liittyy korkeampiin 28 päivän ja 90 päivän kuolleisuusasteisiin, sekä riskeihin kuten siirtoreaktioihin ja alloiimmunisaatioon [12, 13]. Mahdollisia mekanismeja sisältävät: septisten potilaiden tulehduksellinen mikroympäristö voi aiheuttaa siirrettyjen verihiutaleiden nopean aktivoitumisen tai tuhoutumisen, vähentäen siirron tehoa; allogeeniset verihiutaleet voivat sisältää pro-inflammatorisia välittäjäaineita (esim. mitokondriaalista DNA:ta, high mobility group box 1 (HMGB1)), pahentaen edelleen systemaista tulehdusvasetta; ja siirtoon liittyvät komplikaatiot, kuten siirtoon liittyvä akuutti keuhkovamma (TRALI), siirtoon liittyvä verenkiertokuormitus (TACO) ja alloiimmunireaktiot, voivat osaltaan vaikuttaa haitallisiin kliinisiin lopputuloksiin [14, 15]. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset ovat havainneet, että verihiutaleiden toiminta voi olla heikentynyt septisillä potilailla (esim. lisääntynyt glykoproteiini Ibα (GPIbα) irtoaminen), johtaen siirrettyjen verihiutaleiden alentuneeseen adheesio- ja aggregaatiokykyyn ja mahdollisesti pahentaen endoteelitoiminnan häiriötä [16].

Aiemmat tutkimukset verihiutaleiden siirrosta ja lopputuloksista SAT-potilaissa perustuivat kaikki tietokanta-analyyseihin. Tulokset osoittivat, että verihiutaleiden siirto septisillä potilailla, joilla on verihiutaleiden väheneminen, liittyi lisääntyneeseen kuolleisuuteen [17, 18]. Tällä hetkellä ei ole monikeskustutkimuksia verihiutaleiden siirrosta erityisesti SAT-potilaille, ja verihiutaleiden siirron hyödyt ja riskit vaativat edelleen lisävahvistusta suurten näytteiden tietojen perusteella.

Yhteenvetona verihiutaleiden siirron yhteyden tutkiminen tehohoidon aikana SAT-potilaiden 28 päivän kuolleisuuteen, sekä verihiutaleiden siirron vaikutuksen arvioiminen verenvuoto- ja tromboositapahtumiin ja tulehduksen hallintaan, on erittäin tärkeää SAT:n hoitostrategioiden optimoinnin kannalta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on analysoida verihiutaleiden siirron vaikutusta SAT-potilaiden ennusteeseen, tarjoten siten näyttöön perustuvan perustan kliiniselle päätöksenteolle.