Kontekstuaaliset vaikutukset tulehdusbiomarkkereihin ja kivunlievitykseen nikamaliikuntaan liittyvän manipulaation jälkeen (CONTEXT-PAIN)

Krooninen epäspesifinen alaselkäkipu on yleinen ja haittaava sairaus. Selkänivelmanipulaatiota käytetään usein sen hoidossa, mutta sen vaikutusten taustalla olevia mekanismeja ei täysin ymmärretä. Yhä enemmän huomiota on kiinnitetty kontekstuaalisiin tekijöihin, kuten hoitoon liittyviin odotuksiin, jotka voivat vaikuttaa kipuun liittyviin tuloksiin psykologisten ja neurofysiologisten reittien kautta. Yksi mahdollisesti tärkeä mekanismi on havainnollinen oppiminen, jossa odotukset muotoutuvat havainnoimalla toisen henkilön kokemusta hoidosta. Tätä mekanismia on tutkittu kokeellisissa kiputilanteissa, mutta sitä on tutkittu vain harvoin kliinisissä väestöryhmissä, eikä sitä ole testattu riittävästi selkänivelmanipulaation yhteydessä kroonisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, voiko havainnollinen oppiminen ennen hoitoa muokata selkänivelmanipulaation vaikutuksia aikuisilla, joilla on krooninen epäspesifinen alaselkäkipu. Koe on suunniteltu tarkastelemaan, voiko lyhyt vertaismallinnusvuorovaikutus, joka esitetään ennen hoitoa, vaikuttaa kliinisiin tuloksiin, psykologisiin vastauksiin ja valittuihin mekanistisiin mittauksiin, mukaan lukien tulehdukselliset biomarkkerit. Tutkimus vertailee positiivista, neutraalia ja negatiivista havainnollista oppimisolosuhteita selvittääkseen, muuttavatko odotukseen liittyvät kontekstuaaliset vaikutukset vastetta samaan manuaaliseen terapiamenettelyyn.

Tämä tutkimus on prospektiivinen, rinnakkaisryhmäinen, kolmihaarainen satunnaistettu kontrolloitu koe seuranta-arvioinnilla. Osallistujat satunnaistetaan suhteessa 1:1:1 yhteen kolmesta ryhmästä: positiivinen havainnollinen oppiminen, neutraali havainnollinen oppiminen tai negatiivinen havainnollinen oppiminen. Tavoitteena analysoitava otos on 66 osallistujaa, ja rekrytointitavoite on nostettu 73 osallistujaan mahdollisten keskeyttämisten huomioimiseksi. Allokointipiilotus varmistetaan käyttämällä läpinäkymättömiä, peräkkäin numeroituja kirjekuoria, jotka on valmistellut riippumaton tutkija. Osallistujat, hoitavat fysioterapeutit, lopputulosten arvioijat ja tilastotieteilijät pysyvät ryhmän allokoinnista ja tutkimuksen hypoteeseista sokeutettuina koko kokeen ajan.

Osallistujat ovat aikuisia 18–65-vuotiaita, joilla on krooninen epäspesifinen alaselkäkipu, joka on kestänyt yli 3 kuukautta ja kivun voimakkuus on vähintään 4/10 edellisen 24 tunnin aikana. Kelpoisuus perustuu kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun kliinisiin kriteereihin. Keskeisiä poissulkemisperusteita ovat aiempi selkänivelmanipulaatio, vakavat selän punaiset liput, äskettäinen lannerangan vamma tai leikkaus, tietyt systeemiset tai psykiatriset sairaudet, raskaus, aktiivinen infektio, asiaankuuluvat lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa kipuun tai tulehduksellisiin vastauksiin, sekä tekijät, jotka voivat häiritä havainnollisen oppimismenettelyn ymmärtämistä. Seulontalokia pidetään poissuljettujen ja ei-osallistumisen syiden dokumentointia varten.

Kaikki osallistujat käyvät läpi saman selkänivelmanipulaatiointervention. Manipulaatio toteutetaan suurenopeuksisena, pieniamplitudisena lannerangatekniikkana. Menettely suoritetaan osallistujan osoittamalla oireellisella puolella; jos osallistuja ei pysty tunnistamaan oireellisempaa puolta, fysioterapeutti päättää. Jos kavitaatiota ei saavuteta, fysioterapeutti voi kokeilla menettelyä vastakkaisella puolella. Kummallekin puolelle sallitaan enintään kaksi yritystä. Tämä lähestymistapa on tarkoitettu standardoimaan spesifisen hoitokomponentin kaikissa tutkimusryhmissä.

Kontekstuaalinen manipulaatio toteutetaan ennen selkänivelmanipulaatiota kertaluontoisen havainnollisen oppimismenettelyn kautta. Perusarviointien suorittamisen jälkeen jokainen osallistuja osallistuu lyhyeen standardoituun konsultaatioon odotustilan asetelmassa. Pääasiallinen tutkija antaa neutraalia tietoa selkänivelmanipulaatio-ohjelmasta ja poistuu sitten lyhyesti huoneesta. Koulutettu simuloitu potilas astuu sitten sisään ja suorittaa käsikirjoitetun vuorovaikutuksen, joka vastaa määrättyä tutkimusryhmää. Positiivisen havainnollisen oppimisryhmän simuloitu potilas kuvaa selkeää parantumista alaselkäkivussa ja liikkuvuudessa selkänivelmanipulaation jälkeen ja vahvistaa tätä viestiä osoittamalla mukavaa lannerangan liikettä. Neutraalissa ryhmässä simuloitu potilas ei kommentoi hoidon vaikutuksia ja käy vain lyhyen neutraalin vuorovaikutuksen. Negatiivisen havainnollisen oppimisryhmän simuloitu potilas raportoi vähän tai ei ollenkaan parantumista ja vahvistaa tätä viestiä osoittamalla rajoittunutta lannerangan liikettä näkyvän epämukavuuden kanssa. Simuloidut potilaat koulutetaan standardoimaan äänensävy, kehonkieli, kasvonilmeet ja vuorovaikutuksen ajankohta. Naispuoliset osallistujat vuorovaikuttavat naispuolisten simuloitujen potilaiden kanssa, ja miespuoliset osallistujat vuorovaikuttavat miespuolisten simuloitujen potilaiden kanssa.

Data kerätään perustasolla ennen hoitoa (T0), noin 60 minuuttia selkänivelmanipulaation jälkeen (T1) ja 24 tuntia manipulaation jälkeen (T2). Odotettua hyötyä arvioidaan sekä perustasolla että välittömästi havainnollisen oppimisvuorovaikutuksen jälkeen arvioidakseen, muuttiko kontekstuaalinen manipulaatio hoitoon liittyviä odotuksia. Odotusten täyttymistä arvioidaan hoidon jälkeen ja uudelleen 24 tunnin kuluttua. Päätepiste on kivun voimakkuus. Toissijaiset mittarit sisältävät painekipukynnyksen, koetun stressin, empatian, kinesiofobian, vammaisuuden, lannerangan liikkeen alueen, lannerangan kudoksen lämpötilan, odotetun hyödyn, odotusten täyttymisen, asenteen manuaalista terapiaa kohtaan ja hoitoon tyytyväisyyden. Tutkivat lopputulokset sisältävät tulehdukseen liittyviä veribiomarkkereita.

Verinäytteet kerätään pätevän henkilökunnan toimesta standardoiduissa olosuhteissa. Vaihtelun vähentämiseksi verinottojen ajankohta suunnitellaan aamulla paastottua, ja osallistujat saavat ohjeita rajoituksista intensiiviseen fyysiseen aktiivisuuteen, kofeiiniin, alkoholiin, nikotiiniin ja kipulääkkeisiin tai tulehduslääkkeisiin ennen näytteenottoa. Näytteet käsitellään standardilaboratoriomenettelyjen mukaisesti, annostellaan ja varastoidaan miinus 80 asteen lämpötilassa analyysiin asti. Laboratorioanalyysit sisältävät interleukiini-6:n (IL-6), korkean herkkyyden C-reaktiivisen proteiinin (hs-CRP), tumorinekroositekijä alfan (TNF-α) ja interleukiini-10:n (IL-10). Kun mahdollista, testit suoritetaan käyttäen elektrokemiluminesenssi-multipleksimenetelmiä; jos näitä ei ole saatavilla, käytetään entsyymiin sidottua immunosorbenttitestiä (ELISA). Näytteet analysoidaan kaksoiskappaleina laattakontrollien kanssa valvomaan testin vaihtelua.

Tutkimuksen tarkoituksena on tarjota integroitu arvio siitä, kuinka odotuksiin liittyvät kontekstuaaliset vaikutukset voivat vaikuttaa vastaukseen selkänivelmanipulaatioon. Yhdistämällä kliiniset, psykologiset ja biologiset lopputulokset koe pyrkii selventämään, onko havainnollinen oppiminen muokattava mekanismi, joka voi parantaa tai vähentää hoitovastetta kroonista epäspesifistä alaselkäkipua sairastavilla henkilöillä. Taustalla oleva hypoteesi on, että positiivinen havainnollinen oppiminen johtaa suotuisampiin lopputuloksiin kuin neutraali tai negatiivinen havainnollinen oppiminen.

Tilastolliset analyysit noudattavat intentio-to-treat-periaatetta, ja per-protokolla-analyysi suoritetaan herkkyysanalyysinä. Toistetut mittaukset ajan kuluessa analysoidaan käyttäen sekoitetuita malleja, joissa tutkimusryhmä ja aika ovat tekijöitä, mukaan lukien ryhmä-aika-vuorovaikutus ja perusarvo kovariaattina kun sopiva. Ennalta määrätyt kontrastit vertailevat positiivista vs. neutraalia, negatiivista vs. neutraalia ja positiivista vs. negatiivista olosuhteita. Toissijaiset lopputulokset analysoidaan moninkertaisuuden mukaisella säätelyllä vertailuperheiden sisällä. Tutkivat biomarkkerianalyysit korostavat vaikutusarvioita ja luottamusvälit. Puuttuva data kuvataan, ja sekoitetun mallin estimointi käyttää kaikkia saatavilla olevia havaintoja missing-at-random-oletuksen alla.

Osallistuminen tutkimukseen on vapaaehtoista ja edellyttää kirjallista tietoon perustuvaa suostumusta. Eettinen hyväksyntä saadaan John Paavali II -yliopiston bioetiikkakomitealta Biała Podlaskassa ennen rekrytoinnin alkamista. Koska tutkimus sisältää odotusperusteisen menettelyn, jossa käytetään simuloitua potilasta, tutkimuksen spesifisistä tavoitteista ja hypoteeseista kerrotaan täysin osallistujille tutkimuksen päätyttyä, protokollassa kuvatun eettisen lähestymistavan mukaisesti.