Kontekstuelle Effekter på Inflammatoriske Biomarkører og Smertelettelse Efter Spinal Ledmanipulation (CONTEXT-PAIN)

Kronisk ikke-specifik lændesmerte er en almindelig og invalidiserende tilstand. Manipulation af rygsøjlegelen anvendes hyppigt i behandlingen, men mekanismerne bag dens effekter er ikke fuldt ud forstået. Der er blevet givet øget opmærksomhed til kontekstuelle faktorer, herunder behandlingsforventninger, som kan påvirke smerterelaterede resultater gennem psykologiske og neurofysiologiske veje. En potentielt vigtig mekanisme er observationel læring, hvor forventninger formes ved at observere en anden persons oplevelse med behandling. Denne mekanisme er blevet undersøgt i eksperimentelle smerteindstillinger, men den er kun sjældent blevet undersøgt i kliniske populationer og er ikke blevet tilstrækkeligt testet i forbindelse med spinal manipulation for kronisk ikke-specifik lændesmerte.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, om observationel læring før behandling kan modificere effekterne af manipulation af rygsøjlegelen hos voksne med kronisk ikke-specifik lændesmerte. Forsøget er designet til at undersøge, om en kort peer-modellering interaktion præsenteret før behandling kan påvirke kliniske resultater, psykologiske reaktioner og udvalgte mekanistiske målinger, herunder inflammatoriske biomarkører. Undersøgelsen vil sammenligne positive, neutrale og negative observationelle læringsbetingelser for at afgøre, om forventningsrelaterede kontekstuelle effekter ændrer responsen på den samme manuelle terapeutiske procedure.

Denne undersøgelse er et prospektivt, parallel-gruppe, tre-armet randomiseret kontrolleret forsøg med opfølgningsvurdering. Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1:1 forhold til en af tre grupper: positiv observationel læring, neutral observationel læring eller negativ observationel læring. Det analyserede målsample er 66 deltagere, og rekrutteringsmålet er blevet øget til 73 deltagere for at tage højde for mulig frafald. Allokeringsskjul vil blive sikret ved hjælp af uigennemsigtige, sekventielt nummererede kuverter forberedt af en uafhængig forsker. Deltagerne, behandlende fysioterapeuter, resultatvurderere og statistikere vil forblive blindet for gruppetildeling og studiehypoteser gennem hele forsøget.

Deltagerne vil være voksne i alderen 18 til 65 år med kronisk ikke-specifik lændesmerte, der har varet mere end 3 måneder, og smerteintensitet på mindst 4 ud af 10 i løbet af de foregående 24 timer. Berettigelse vil være baseret på kliniske kriterier for kronisk ikke-specifik lændesmerte. Vigtige eksklusionskriterier omfatter tidligere spinal manipulation, større spinale røde flag, nyligt lændetraume eller kirurgi, udvalgte systemiske eller psykiatriske tilstande, graviditet, aktiv infektion, relevant medicinanvendelse, der kan påvirke smerte eller inflammatoriske responser, og faktorer, der kan forstyrre forståelsen af den observationelle læringsprocedure. En screeningslog vil blive vedligeholdt for at dokumentere eksklusioner og årsager til ikke-indskrivning.

Alle deltagerne vil gennemgå den samme spinale manipulationsintervention. Manipulationen vil blive udført som en højhastigheds, lav-amplitude lumbal teknik. Proceduren vil blive anvendt på den symptomatiske side identificeret af deltageren; hvis deltageren ikke kan identificere den mest symptomatiske side, vil fysioterapeuten beslutte. Hvis kavitation ikke opnås, kan fysioterapeuten forsøge proceduren på den modsatte side. Et maksimum på to forsøg pr. side vil være tilladt. Denne tilgang er beregnet til at standardisere den specifikke behandlingskomponent på tværs af alle studiegrupper.

Den kontekstuelle manipulation vil blive leveret før den spinale manipulation gennem en engangs observationel læringsprocedure. Efter gennemførelse af baselinevurderinger vil hver deltager deltage i en kort standardiseret konsultation i en venteværelsesindstilling. Den primære forsker vil give neutral information om det spinale manipulationsprogram og derefter kort forlade rummet. En trænet simuleret patient vil derefter indtræde og levere et manuskriptbaseret samspil svarende til den tildelte studiegruppe. I den positive observationelle læringsgruppe vil den simulerede patient beskrive klar forbedring i lændesmerter og mobilitet efter spinal manipulation og vil forstærke denne besked ved at demonstrere behagelig lumbal bevægelse. I den neutrale gruppe vil den simulerede patient ikke kommentere behandlingseffekter og vil kun have et kort neutralt samspil. I den negative observationelle læringsgruppe vil den simulerede patient rapportere lille eller ingen forbedring og vil forstærke denne besked ved at demonstrere begrænset lumbal bevægelse med synligt ubehag. Simulerede patienter vil blive trænet til at standardisere stemmeleje, kropssprog, ansigtsudtryk og timing af samspillet. Kvindelige deltagere vil interagere med kvindelige simulerede patienter, og mandlige deltagere vil interagere med mandlige simulerede patienter.

Data vil blive indsamlet ved baseline før behandling (T0), cirka 60 minutter efter spinal manipulation (T1) og 24 timer efter manipulation (T2). Forventet fordel vil blive vurderet både ved baseline og umiddelbart efter den observationelle læringsinteraktion for at evaluere, om den kontekstuelle manipulation ændrede behandlingsforventninger. Opfyldelse af forventninger vil blive vurderet efter behandling og igen efter 24 timer. Det primære slutpunkt er smerteintensitet. Sekundære målinger omfatter tryksmertegrænse, opfattet stress, empati, kinesiofobi, invaliditet, lumbal bevægelighed, lumbalt vævs temperatur, forventet fordel, opfyldelse af forventninger, holdning til manuel terapi og behandlingstilfredshed. Udforskende resultater omfatter blodbiomarkører relateret til inflammation.

Blodprøver vil blive indsamlet af kvalificeret personale under standardiserede forhold. For at reducere variabilitet vil blodprøvetagning være planlagt om morgenen efter faste, og deltagere vil modtage instruktioner vedrørende restriktioner for intens fysisk aktivitet, koffein, alkohol, nikotin og smertestillende eller antiinflammatorisk medicin før prøvetagning. Prøver vil blive behandlet i henhold til standard laboratorieprocedurer, aliquotteret og opbevaret ved minus 80 grader Celsius indtil analyse. Laboratorieanalyser vil omfatte interleukin-6 (IL-6), højfølsomt C-reaktivt protein (hs-CRP), tumor nekrosefaktor alfa (TNF-α) og interleukin-10 (IL-10). Når det er muligt, vil analyser blive udført ved hjælp af elektrokemiluminescens multiplex metoder; hvis dette ikke er tilgængeligt, vil enzym-linked immunosorbent assay metoder blive anvendt. Prøver vil blive analyseret i duplikat med pladekontrol for at overvåge assay variabilitet.

Undersøgelsen er beregnet til at give en integreret evaluering af, hvordan forventningsrelaterede kontekstuelle effekter kan påvirke responsen på manipulation af rygsøjlegelen. Ved at kombinere kliniske, psykologische og biologiske resultater søger forsøget at afklare, om observationel læring er en modificerbar mekanisme, der kan forbedre eller reducere behandlingsrespons hos personer med kronisk ikke-specifik lændesmerte. Den underliggende hypotese er, at positiv observationel læring vil føre til mere favorable resultater end neutral eller negativ observationel læring.

Statistiske analyser vil følge intention-to-treat-princippet, med en per-protokol analyse udført som en følsomhedsanalyse. Gentagne målinger over tid vil blive analyseret ved hjælp af blandede modeller med studiegruppe og tid som faktorer, inklusive gruppe-tid-interaktion og baselineværdi som en kovariat, når det er passende. Foruddefinerede kontraster vil sammenligne positive versus neutrale, negative versus neutrale og positive versus negative betingelser. Sekundære resultater vil blive analyseret med justering for multiplisitet inden for sammenligningsfamilier. Udforskende biomarkøranalyser vil lægge vægt på effektestimater og konfidensintervaller. Manglende data vil blive beskrevet, og blandet model estimering vil bruge alle tilgængelige observationer under en missing-at-random antagelse.

Deltagelse i undersøgelsen er frivillig og kræver skriftlig informeret samtykke. Etisk godkendelse vil blive indhentet fra Bioetikkomiteen ved John Paul II Universitetet i Biała Podlaska, før rekruttering begynder. Da undersøgelsen inkluderer en forventningsbaseret procedure, der bruger en simuleret patient, vil fuld offentliggørelse af de specifikke studieformål og hypoteser blive givet til deltagerne efter afslutning af undersøgelsen, i overensstemmelse med den etiske tilgang beskrevet i protokollen.