Wpływ kontekstu na markery stanu zapalnego i łagodzenie bólu po manipulacji stawów kręgosłupa (CONTEXT-PAIN)

Przewlekły nieswoisty ból dolnej części pleców jest powszechnym i upośledzającym schorzeniem. Manipulacja stawów kręgosłupa jest często stosowana w jego leczeniu, ale mechanizmy leżące u podstaw jej efektów nie są w pełni zrozumiałe. Rosnącą uwagę poświęca się czynnikom kontekstowym, w tym oczekiwaniom dotyczącym leczenia, które mogą wpływać na wyniki związane z bólem poprzez psychologiczne i neurofizjologiczne szlaki. Jednym z potencjalnie ważnych mechanizmów jest uczenie się przez obserwację, w którym oczekiwania są kształtowane przez obserwowanie doświadczeń innej osoby z leczeniem. Ten mechanizm był badany w eksperymentalnych warunkach bólu, ale był rzadko badany w populacjach klinicznych i nie był odpowiednio testowany w kontekście manipulacji kręgosłupa w przewlekłym nieswoistym bólu dolnej części pleców.

Celem tego badania jest ocena, czy uczenie się przez obserwację przed leczeniem może modyfikować efekty manipulacji stawów kręgosłupa u dorosłych z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców. Badanie ma na celu sprawdzenie, czy krótka interakcja z modelem rówieśniczym przedstawiona przed leczeniem może wpływać na wyniki kliniczne, reakcje psychologiczne oraz wybrane miary mechanistyczne, w tym biomarkery zapalne. Badanie porówna pozytywne, neutralne i negatywne warunki uczenia się przez obserwację, aby ustalić, czy efekty kontekstowe związane z oczekiwaniami zmieniają odpowiedź na tę samą procedurę terapii manualnej.

To badanie jest prospektywnym, równoległym, trzyramiennym randomizowanym badaniem kontrolowanym z oceną po zakończeniu. Uczestnicy będą losowo przydzielani w stosunku 1:1:1 do jednej z trzech grup: pozytywne uczenie się przez obserwację, neutralne uczenie się przez obserwację lub negatywne uczenie się przez obserwację. Docelowa analizowana próba to 66 uczestników, a cel rekrutacji został zwiększony do 73 uczestników, aby uwzględnić możliwe wycofania. Ukrycie alokacji zostanie zapewnione za pomocą nieprzezroczystych, sekwencyjnie ponumerowanych kopert przygotowanych przez niezależnego badacza. Uczestnicy, fizjoterapeuci prowadzący leczenie, osoby oceniające wyniki oraz statystycy pozostaną zaślepieni co do przydziału do grup i hipotez badawczych przez cały okres badania.

Uczestnikami będą dorośli w wieku od 18 do 65 lat z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców trwającym ponad 3 miesiące i intensywnością bólu co najmniej 4 w skali 10 w ciągu ostatnich 24 godzin. Kwalifikowalność będzie oparta na klinicznych kryteriach przewlekłego nieswoistego bólu dolnej części pleców. Kluczowymi kryteriami wykluczającymi są wcześniejsza manipulacja kręgosłupa, poważne czerwone flagi kręgosłupa, niedawny uraz lub operacja lędźwiowa, wybrane schorzenia ogólnoustrojowe lub psychiatryczne, ciąża, aktywna infekcja, stosowanie odpowiednich leków, które mogą wpływać na ból lub reakcje zapalne, oraz czynniki, które mogą zakłócać zrozumienie procedury uczenia się przez obserwację. Będzie prowadzony dziennik badań przesiewowych w celu dokumentowania wykluczeń i przyczyn niezakwalifikowania.

Wszyscy uczestnicy przejdą tę samą interwencję manipulacji kręgosłupa. Manipulacja będzie wykonywana jako technika lędźwiowa o wysokiej prędkości i niskiej amplitudzie. Procedura będzie stosowana po objawowej stronie wskazanej przez uczestnika; jeśli uczestnik nie może wskazać bardziej objawowej strony, fizjoterapeuta zdecyduje. Jeśli nie uzyskano kawitacji, fizjoterapeuta może podjąć próbę wykonania procedury po przeciwnej stronie. Maksymalnie dwie próby na stronę będą dozwolone. To podejście ma na celu ujednolicenie konkretnego składnika leczenia we wszystkich grupach badawczych.

Manipulacja kontekstowa będzie przeprowadzana przed manipulacją kręgosłupa za pomocą jednorazowej procedury uczenia się przez obserwację. Po zakończeniu ocen wyjściowych każdy uczestnik weźmie udział w krótkiej, ustandaryzowanej konsultacji w warunkach poczekalni. Główny badacz przedstawi neutralne informacje o programie manipulacji kręgosłupa, a następnie krótko opuści pomieszczenie. Następnie przeszkolony symulowany pacjent wejdzie i przeprowadzi scenariuszową interakcję odpowiadającą przydzielonej grupie badawczej. W grupie pozytywnego uczenia się przez obserwację symulowany pacjent opowie o wyraźnej poprawie bólu dolnej części pleców i ruchomości po manipulacji kręgosłupa i wzmocni tę wiadomość, demonstrując komfortowy ruch lędźwiowy. W grupie neutralnej symulowany pacjent nie skomentuje efektów leczenia i będzie miał tylko krótką neutralną interakcję. W grupie negatywnego uczenia się przez obserwację symulowany pacjent zgłosi niewielką lub brak poprawy i wzmocni tę wiadomość, demonstrując ograniczony ruch lędźwiowy z widocznym dyskomfortem. Symulowani pacjenci będą przeszkoleni w celu ujednolicenia tonu głosu, mowy ciała, wyrazu twarzy i czasu trwania interakcji. Uczestniczki będą wchodzić w interakcję z symulowanymi pacjentkami, a uczestnicy z symulowanymi pacjentami.

Dane będą zbierane na początku przed leczeniem (T0), około 60 minut po manipulacji kręgosłupa (T1) oraz 24 godziny po manipulacji (T2). Oczekiwane korzyści będą oceniane zarówno na początku, jak i bezpośrednio po interakcji uczenia się przez obserwację, aby ocenić, czy manipulacja kontekstowa zmieniła oczekiwania dotyczące leczenia. Spełnienie oczekiwań będzie oceniane po leczeniu i ponownie po 24 godzinach. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest intensywność bólu. Miary drugorzędowe obejmują próg bólu uciskowego, postrzegany stres, empatię, kinezyfobię, niepełnosprawność, zakres ruchu lędźwiowego, temperaturę tkanek lędźwiowych, oczekiwane korzyści, spełnienie oczekiwań, nastawienie do terapii manualnej oraz satysfakcję z leczenia. Badane wyniki obejmują biomarkery krwi związane ze stanem zapalnym.

Próbki krwi będą pobierane przez wykwalifikowany personel w ustandaryzowanych warunkach. Aby zmniejszyć zmienność, pobieranie krwi będzie planowane rano po okresie postu, a uczestnicy otrzymają instrukcje dotyczące ograniczeń intensywnej aktywności fizycznej, kofeiny, alkoholu, nikotyny oraz leków przeciwbólowych lub przeciwzapalnych przed pobraniem próbek. Próbki będą przetwarzane zgodnie ze standardowymi procedurami laboratoryjnymi, rozdzielane na alikwoty i przechowywane w temperaturze minus 80 stopni Celsjusza do czasu analizy. Analizy laboratoryjne będą obejmować interleukinę-6 (IL-6), białko C-reaktywne o wysokiej czułości (hs-CRP), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α) oraz interleukinę-10 (IL-10). W miarę możliwości testy będą wykonywane przy użyciu wieloparametrowych metod elektrochemiluminescencji; jeśli nie będą dostępne, zostaną użyte metody testu immunoenzymatycznego. Próbki będą analizowane w duplikatach z kontrolami płytkowymi w celu monitorowania zmienności testów.

Badanie ma na celu zintegrowaną ocenę, w jaki sposób efekty kontekstowe związane z oczekiwaniami mogą wpływać na odpowiedź na manipulację stawów kręgosłupa. Łącząc kliniczne, psychologiczne i biologiczne wyniki, badanie ma na celu wyjaśnienie, czy uczenie się przez obserwację jest modyfikowalnym mechanizmem, który może wzmacniać lub zmniejszać odpowiedź na leczenie u osób z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców. Podstawowa hipoteza zakłada, że pozytywne uczenie się przez obserwację doprowadzi do bardziej korzystnych wyników niż neutralne lub negatywne uczenie się przez obserwację.

Analizy statystyczne będą zgodne z zasadą zamiaru leczenia, a analiza per-protocol zostanie przeprowadzona jako analiza wrażliwości. Powtarzane pomiary w czasie będą analizowane za pomocą modeli mieszanych z grupą badawczą i czasem jako czynnikami, w tym interakcją grupa-czas i wartością wyjściową jako kowariantą, gdy jest to odpowiednie. Wstępnie określone kontrasty porównają warunki pozytywne versus neutralne, negatywne versus neutralne oraz pozytywne versus negatywne. Wyniki drugorzędowe będą analizowane z korektą na wielokrotność w obrębie rodzin porównań. Badane analizy biomarkerów będą podkreślać szacunki efektów i przedziały ufności. Brakujące dane będą opisane, a estymacja modelu mieszanego wykorzysta wszystkie dostępne obserwacje przy założeniu braku danych losowych.

Udział w badaniu jest dobrowolny i wymaga pisemnej świadomej zgody. Zgoda etyczna zostanie uzyskana od Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jana Pawła II w Białej Podlaskiej przed rozpoczęciem rekrutacji. Ponieważ badanie obejmuje procedurę opartą na oczekiwaniach z użyciem symulowanego pacjenta, pełne ujawnienie konkretnych celów i hipotez badania zostanie przedstawione uczestnikom po zakończeniu badania, zgodnie z podejściem etycznym opisanym w protokole.