Kontextuella effekter på inflammatoriska biomarkörer och smärtlindring efter manipulation av ryggradens leder (CONTEXT-PAIN)

Kronisk icke-specifik ländryggssmärta är ett vanligt och funktionshindrande tillstånd. Ryggradsledsmanipulering används ofta i dess behandling, men mekanismerna bakom dess effekter är inte fullt ut förstådda. Ökad uppmärksamhet har ägnats åt kontextuella faktorer, inklusive behandlingsförväntningar, som kan påverka smärtrelaterade utfall genom psykologiska och neurofysiologiska vägar. En potentiellt viktig mekanism är observationell inlärning, där förväntningar formas genom att observera en annan persons erfarenhet av behandling. Denna mekanism har studerats i experimentella smärtmiljöer, men den har sällan undersökts i kliniska populationer och har inte testats tillräckligt i samband med ryggradsmanipulering för kronisk icke-specifik ländryggssmärta.

Syftet med denna studie är att utvärdera om observationell inlärning före behandling kan modifiera effekterna av ryggradsledsmanipulering hos vuxna med kronisk icke-specifik ländryggssmärta. Studien är utformad för att undersöka om en kort interaktion med jämnårig modellering som presenteras före behandling kan påverka kliniska utfall, psykologiska responser och utvalda mekanistiska mått, inklusive inflammatoriska biomarkörer. Studien kommer att jämföra positiva, neutrala och negativa observationella inlärningsvillkor för att avgöra om förväntningsrelaterade kontextuella effekter förändrar responsen på samma manuella terapiprocedur.

Denna studie är en prospektiv, parallellgrupps, trearmad randomiserad kontrollerad studie med uppföljningsbedömning. Deltagarna kommer att slumpmässigt fördelas i förhållandet 1:1:1 till en av tre grupper: positiv observationell inlärning, neutral observationell inlärning eller negativ observationell inlärning. Den analyserade målgruppen är 66 deltagare, och rekryteringsmålet har höjts till 73 deltagare för att ta hänsyn till eventuella uteblivna deltagare. Allokeringsdöljande kommer att säkerställas genom användning av ogenomskinliga, sekventiellt numrerade kuvert förberedda av en oberoende forskare. Deltagarna, behandlande sjukgymnaster, utfallsbedömare och statistiker kommer att förbli blindade för grupptilldelning och studiehypoteser under hela studien.

Deltagarna kommer att vara vuxna i åldern 18 till 65 år med kronisk icke-specifik ländryggssmärta som varat mer än 3 månader och smärtintensitet på minst 4 av 10 under de senaste 24 timmarna. Behörighet kommer att baseras på kliniska kriterier för kronisk icke-specifik ländryggssmärta. Viktiga uteslutningskriterier inkluderar tidigare ryggradsmanipulering, allvarliga röda flaggor för ryggraden, nyligen inträffad ländryggstrauma eller operation, utvalda systemiska eller psykiatriska tillstånd, graviditet, aktiv infektion, relevant läkemedelsanvändning som kan påverka smärta eller inflammatoriska responser samt faktorer som kan störa förståelsen av den observationella inlärningsproceduren. En screeningslogg kommer att upprätthållas för att dokumentera uteslutningar och orsaker till icke-registrering.

Alla deltagare kommer att genomgå samma ryggradsmanipuleringsintervention. Manipuleringen kommer att utföras som en hög hastighet, låg amplitud ländryggsteknik. Proceduren kommer att tillämpas på den symptomgivande sidan som identifierats av deltagaren; om deltagaren inte kan identifiera den mer symptomgivande sidan kommer sjukgymnasten att bestämma. Om kavitation inte uppnås kan sjukgymnasten försöka med proceduren på den motsatta sidan. Ett maximum av två försök per sida kommer att tillåtas. Detta tillvägagångssätt är avsett att standardisera den specifika behandlingskomponenten över alla studiegrupper.

Den kontextuella manipulationen kommer att genomföras före ryggradsmanipuleringen genom en engångs observationell inlärningsprocedur. Efter genomförandet av baslinjebedömningar kommer varje deltagare att delta i en kort standardiserad konsultation i en väntrumsmiljö. Huvudforskaren kommer att ge neutral information om ryggradsmanipuleringsprogrammet och sedan kort lämna rummet. En utbildad simulerad patient kommer sedan att komma in och leverera ett manusbaserat samspel som motsvarar den tilldelade studiegruppen. I den positiva observationella inlärningsgruppen kommer den simulerade patienten att beskriva tydlig förbättring av ländryggssmärta och rörlighet efter ryggradsmanipulering och kommer att förstärka detta budskap genom att demonstrera bekväm ländryggsrörelse. I den neutrala gruppen kommer den simulerade patienten inte att kommentera behandlingseffekter och kommer endast att ha en kort neutral interaktion. I den negativa observationella inlärningsgruppen kommer den simulerade patienten att rapportera liten eller ingen förbättring och kommer att förstärka detta budskap genom att demonstrera begränsad ländryggsrörelse med synbart obehag. Simulerade patienter kommer att utbildas för att standardisera tonläge, kroppsspråk, ansiktsuttryck och timing av interaktionen. Kvinnliga deltagare kommer att interagera med kvinnliga simulerade patienter och manliga deltagare kommer att interagera med manliga simulerade patienter.

Data kommer att samlas in vid baslinjen före behandling (T0), cirka 60 minuter efter ryggradsmanipulering (T1) och 24 timmar efter manipulering (T2). Förväntad fördel kommer att bedömas både vid baslinjen och omedelbart efter den observationella inlärningsinteraktionen för att utvärdera om den kontextuella manipulationen förändrade behandlingsförväntningar. Uppfyllelse av förväntningar kommer att bedömas efter behandling och återigen efter 24 timmar. Den primära slutpunkten är smärtintensitet. Sekundära mått inkluderar trycksmärtströskel, upplevd stress, empati, kinesiofobi, funktionshinder, ländryggsrörelseomfång, ländryggsvävnadstemperatur, förväntad fördel, uppfyllelse av förväntningar, attityd till manuell terapi och behandlingstillfredsställelse. Explorativa utfall inkluderar blodbiomarkörer relaterade till inflammation.

Blodprover kommer att samlas in av kvalificerad personal under standardiserade förhållanden. För att minska variabilitet kommer blodprovstagning att schemaläggas på morgonen efter fasta, och deltagare kommer att få instruktioner om begränsningar för intensiv fysisk aktivitet, koffein, alkohol, nikotin och smärtstillande eller antiinflammatoriska läkemedel före provtagning. Prover kommer att bearbetas enligt standardlaboratorieprocedurer, alikvoteras och lagras vid minus 80 grader Celsius tills analys. Laboratorieanalyser kommer att inkludera interleukin-6 (IL-6), högkänsligt C-reaktivt protein (hs-CRP), tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och interleukin-10 (IL-10). När det är möjligt kommer analyser att utföras med elektrokemiluminescens multiplexmetoder; om detta inte är tillgängligt kommer enzymkopplad immunadsorberande analysmetoder att användas. Prover kommer att analyseras i dubbel med plattkontroller för att övervaka analysvariabilitet.

Studien är avsedd att ge en integrerad utvärdering av hur förväntningsrelaterade kontextuella effekter kan påverka responsen på ryggradsledsmanipulering. Genom att kombinera kliniska, psykologiska och biologiska utfall söker studien klargöra om observationell inlärning är en modifierbar mekanism som kan förbättra eller minska behandlingsrespons hos personer med kronisk icke-specifik ländryggssmärta. Den underliggande hypotesen är att positiv observationell inlärning kommer att leda till mer gynnsamma utfall än neutral eller negativ observationell inlärning.

Statistiska analyser kommer att följa intention-to-treat-principen, med en per-protokoll-analys som genomförs som en sensitivitetsanalys. Upprepade mätningar över tid kommer att analyseras med hjälp av blandade modeller med studiegrupp och tid som faktorer, inklusive grupp-tid-interaktion och baslinjevärde som kovariat när det är lämpligt. Förutbestämda kontraster kommer att jämföra positiva mot neutrala, negativa mot neutrala och positiva mot negativa villkor. Sekundära utfall kommer att analyseras med justering för multiplikitet inom jämförelsefamiljer. Explorativa biomarköranalyser kommer att betona effektskattningar och konfidensintervall. Saknade data kommer att beskrivas, och blandad modellskattning kommer att använda alla tillgängliga observationer under ett missing-at-random-antagande.

Deltagande i studien är frivilligt och kräver skriftligt informerat samtycke. Etiskt godkännande kommer att erhållas från Bioetikkommittén vid John Paul II-universitetet i Biała Podlaska innan rekrytering påbörjas. Eftersom studien inkluderar en förväntningsbaserad procedur med en simulerad patient kommer fullständig avslöjande av de specifika studieändamålen och hypoteserna att tillhandahållas till deltagare efter avslutad studie, i enlighet med det etiska tillvägagångssättet som beskrivs i protokollet.