Kontextuální účinky na zánětlivé biomarkery a úlevu od bolesti po manipulaci páteřních kloubů (CONTEXT-PAIN)

Chronická nespecifická bolest v kříži je běžný a invalidizující stav. Manipulace páteřních kloubů se při její léčbě často používá, ale mechanismy, které stojí za jejími účinky, nejsou plně objasněny. Zvýšená pozornost je věnována kontextovým faktorům, včetně očekávání léčby, které mohou ovlivnit výsledky související s bolestí prostřednictvím psychologických a neurofyziologických cest. Jedním potenciálně důležitým mechanismem je observační učení, při kterém jsou očekávání formována pozorováním zkušenosti jiné osoby s léčbou. Tento mechanismus byl studován v experimentálních podmínkách bolesti, ale jen zřídka byl zkoumán v klinických populacích a nebyl adekvátně testován v kontextu manipulace páteře při chronické nespecifické bolesti v kříži.

Cílem této studie je vyhodnotit, zda observační učení před léčbou může modifikovat účinky manipulace páteřních kloubů u dospělých s chronickou nespecifickou bolestí v kříži. Studie je navržena tak, aby zkoumala, zda krátká interakce s modelovým pacientem před léčbou může ovlivnit klinické výsledky, psychologické reakce a vybrané mechanistické měřítka, včetně zánětlivých biomarkerů. Studie porovná pozitivní, neutrální a negativní podmínky observačního učení, aby zjistila, zda kontextové efekty související s očekáváním mění odpověď na stejný manuální terapeutický postup.

Tato studie je prospektivní, paralelně uspořádaná, tříramenná randomizovaná kontrolovaná studie s následným hodnocením. Účastníci budou náhodně rozděleni v poměru 1:1:1 do jedné ze tří skupin: pozitivní observační učení, neutrální observační učení nebo negativní observační učení. Cílový analyzovaný vzorek je 66 účastníků a cílový počet pro nábor byl zvýšen na 73 účastníků, aby se zohlednilo možné odpadnutí. Skrytí alokace bude zajištěno pomocí neprůhledných, postupně číslovaných obálek připravených nezávislým výzkumníkem. Účastníci, léčící fyzioterapeuti, hodnotitelé výsledků a statistici zůstanou po celou dobu studie zaslepeni ohledně skupinové alokace a studijních hypotéz.

Účastníky budou dospělí ve věku 18 až 65 let s chronickou nespecifickou bolestí v kříži trvající déle než 3 měsíce a intenzitou bolesti alespoň 4 z 10 během předchozích 24 hodin. Způsobilost bude založena na klinických kritériích pro chronickou nespecifickou bolest v kříži. Klíčová vylučovací kritéria zahrnují předchozí manipulaci páteře, závažné varovné příznaky páteře, nedávné poranění nebo operaci beder, vybrané systémové nebo psychiatrické stavy, těhotenství, aktivní infekci, užívání relevantních léků, které by mohly ovlivnit bolest nebo zánětlivé reakce, a faktory, které by mohly narušit pochopení procedury observačního učení. Bude veden screeningový záznam pro dokumentaci vyloučení a důvodů nezařazení.

Všichni účastníci podstoupí stejnou intervenci manipulace páteře. Manipulace bude provedena jako technika s vysokou rychlostí a nízkou amplitudou v bederní oblasti. Procedura bude aplikována na symptomatickou stranu určenou účastníkem; pokud účastník nedokáže určit více symptomatickou stranu, rozhodne fyzioterapeut. Pokud nebude dosaženo kavitace, může fyzioterapeut proceduru zkusit na opačné straně. Bude povoleno maximálně dva pokusy na každou stranu. Tento přístup má za cíl standardizovat specifickou léčebnou složku napříč všemi studijními skupinami.

Kontextová manipulace bude provedena před manipulací páteře prostřednictvím jednorázové procedury observačního učení. Po dokončení vstupních hodnocení se každý účastník zúčastní krátké standardizované konzultace v prostředí čekárny. Hlavní výzkumník poskytne neutrální informace o programu manipulace páteře a poté na chvíli místnost opustí. Následně vstoupí trénovaný simulovaný pacient a provede scénářovou interakci odpovídající přidělené studijní skupině. Ve skupině pozitivního observačního učení simulovaný pacient popíše jasné zlepšení bolesti v kříži a pohyblivosti po manipulaci páteře a tuto zprávu posílí demonstrací pohodlného pohybu v bederní oblasti. V neutrální skupině simulovaný pacient neokomentuje léčebné účinky a bude mít pouze krátkou neutrální interakci. Ve skupině negativního observačního učení simulovaný pacient nahlásí malé nebo žádné zlepšení a tuto zprávu posílí demonstrací omezeného pohybu v bederní oblasti s viditelným nepohodlím. Simulovaní pacienti budou trénováni k standardizaci tónu hlasu, řeči těla, výrazu obličeje a načasování interakce. Ženské účastnice budou interagovat se ženskými simulovanými pacienty a mužští účastníci s mužskými simulovanými pacienty.

Data budou shromažďována vstupně před léčbou (T0), přibližně 60 minut po manipulaci páteře (T1) a 24 hodin po manipulaci (T2). Očekávaný přínos bude hodnocen jak vstupně, tak bezprostředně po interakci observačního učení, aby se vyhodnotilo, zda kontextová manipulace změnila očekávání léčby. Naplnění očekávání bude hodnoceno po léčbě a znovu po 24 hodinách. Primárním ukazatelem je intenzita bolesti. Sekundární měřítka zahrnují práh bolesti na tlak, vnímaný stres, empatii, kineziofobii, invaliditu, rozsah pohybu v bederní oblasti, teplotu bederních tkání, očekávaný přínos, naplnění očekávání, postoj k manuální terapii a spokojenost s léčbou. Exploratorní výsledky zahrnují krevní biomarkery související se zánětem.

Vzorky krve budou odebírány kvalifikovaným personálem za standardizovaných podmínek. Pro snížení variability budou odběry krve naplánovány na ráno po lačnění a účastníci obdrží instrukce týkající se omezení intenzivní fyzické aktivity, kofeinu, alkoholu, nikotinu a analgetických nebo protizánětlivých léků před odběrem. Vzorky budou zpracovány podle standardních laboratorních postupů, rozděleny na alikvoty a skladovány při minus 80 stupních Celsia do analýzy. Laboratorní analýzy budou zahrnovat interleukin-6 (IL-6), vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hs-CRP), tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a interleukin-10 (IL-10). Pokud to bude možné, testy budou provedeny pomocí elektrochemiluminiscenčních multiplexních metod; pokud tato možnost nebude k dispozici, budou použity metody enzymové imunoanalýzy (ELISA). Vzorky budou analyzovány v duplikátech s kontrolami na destičkách pro monitorování variability testů.

Studie má za cíl poskytnout integrované hodnocení toho, jak kontextové efekty související s očekáváním mohou ovlivnit odpověď na manipulaci páteřních kloubů. Kombinací klinických, psychologických a biologických výsledků studie usiluje o objasnění, zda je observační učení modifikovatelným mechanismem, který může zlepšit nebo snížit léčebnou odpověď u lidí s chronickou nespecifickou bolestí v kříži. Podkladová hypotéza je, že pozitivní observační učení povede k příznivějším výsledkům než neutrální nebo negativní observační učení.

Statistické analýzy budou následovat princip analýzy v úmyslu léčit (ITT), s analýzou podle protokolu provedenou jako senzitivní analýza. Opakovaná měření v čase budou analyzována pomocí smíšených modelů se studijní skupinou a časem jako faktory, včetně interakce skupina-čas a vstupní hodnoty jako kovariáty, pokud je to vhodné. Předem stanovené kontrasty porovnají pozitivní versus neutrální, negativní versus neutrální a pozitivní versus negativní podmínky. Sekundární výsledky budou analyzovány s úpravou pro multiplicitu v rámci rodin srovnání. Exploratorní analýzy biomarkerů budou zdůrazňovat odhady efektu a intervaly spolehlivosti. Chybějící data budou popsána a odhad smíšeného modelu použije všechna dostupná pozorování za předpokladu náhodného chybění.

Účast ve studii je dobrovolná a vyžaduje písemný informovaný souhlas. Etické schválení bude získáno od Bioetické komise Univerzity Jana Pavla II v Białé Podlaské před zahájením náboru. Protože studie zahrnuje proceduru založenou na očekávání pomocí simulovaného pacienta, plné odhalení specifických studijních cílů a hypotéz bude účastníkům poskytnuto po dokončení studie, v souladu s etickým přístupem popsaným v protokolu.