Контекстуальные эффекты на воспалительные биомаркеры и облегчение боли после манипуляции на суставах позвоночника (CONTEXT-PAIN)

Хроническая неспецифическая боль в пояснице является распространенным и инвалидизирующим состоянием. Манипуляции на суставах позвоночника часто используются в его лечении, но механизмы, лежащие в основе их эффектов, до конца не изучены. Все больше внимания уделяется контекстуальным факторам, включая ожидания от лечения, которые могут влиять на связанные с болью исходы через психологические и нейрофизиологические пути. Одним из потенциально важных механизмов является обучение через наблюдение, при котором ожидания формируются путем наблюдения за опытом другого человека с лечением. Этот механизм изучался в условиях экспериментальной боли, но он редко исследовался в клинических популяциях и не был адекватно проверен в контексте манипуляций на позвоночнике при хронической неспецифической боли в пояснице.

Целью данного исследования является оценка того, может ли обучение через наблюдение до лечения изменить эффекты манипуляций на суставах позвоночника у взрослых с хронической неспецифической болью в пояснице. Исследование разработано для изучения того, может ли краткое взаимодействие с моделью сверстника, представленное до лечения, повлиять на клинические исходы, психологические реакции и выбранные механистические показатели, включая воспалительные биомаркеры. Исследование будет сравнивать положительные, нейтральные и отрицательные условия обучения через наблюдение, чтобы определить, изменяют ли связанные с ожиданиями контекстуальные эффекты реакцию на одну и ту же процедуру мануальной терапии.

Это исследование представляет собой проспективное, параллельное, трехгрупповое рандомизированное контролируемое исследование с оценкой после наблюдения. Участники будут случайным образом распределены в соотношении 1:1:1 в одну из трех групп: положительное обучение через наблюдение, нейтральное обучение через наблюдение или отрицательное обучение через наблюдение. Целевой анализируемый образец составляет 66 участников, а целевой показатель набора был увеличен до 73 участников для учета возможного отсева. Сокрытие распределения будет обеспечено с помощью непрозрачных, последовательно пронумерованных конвертов, подготовленных независимым исследователем. Участники, лечащие физиотерапевты, оценщики исходов и статистики останутся слепыми к распределению по группам и гипотезам исследования на протяжении всего испытания.

Участниками будут взрослые в возрасте от 18 до 65 лет с хронической неспецифической болью в пояснице продолжительностью более 3 месяцев и интенсивностью боли не менее 4 из 10 за предыдущие 24 часа. Критерии отбора будут основаны на клинических критериях хронической неспецифической боли в пояснице. Ключевые критерии исключения включают предшествующие манипуляции на позвоночнике, серьезные «красные флаги» позвоночника, недавнюю травму или операцию на пояснице, определенные системные или психиатрические состояния, беременность, активную инфекцию, использование соответствующих лекарств, которые могут повлиять на боль или воспалительные реакции, и факторы, которые могут помешать пониманию процедуры обучения через наблюдение. Будет вестись журнал скрининга для документирования исключений и причин непринятия на исследование.

Все участники пройдут одинаковое вмешательство – манипуляцию на позвоночнике. Манипуляция будет выполнена как высокоскоростная, низкоамплитудная поясничная техника. Процедура будет применена на симптоматической стороне, определенной участником; если участник не может определить более симптоматичную сторону, решение примет физиотерапевт. Если кавитация не будет достигнута, физиотерапевт может попытаться выполнить процедуру на противоположной стороне. Будет разрешено максимум две попытки на каждой стороне. Этот подход предназначен для стандартизации конкретного компонента лечения во всех группах исследования.

Контекстуальное воздействие будет осуществлено до манипуляции на позвоночнике с помощью одноразовой процедуры обучения через наблюдение. После завершения базовых оценок каждый участник примет участие в краткой стандартизированной консультации в условиях комнаты ожидания. Основной исследователь предоставит нейтральную информацию о программе манипуляций на позвоночнике, а затем ненадолго выйдет из комнаты. Затем войдет обученный симулированный пациент и проведет запланированное взаимодействие, соответствующее назначенной группе исследования. В группе положительного обучения через наблюдение симулированный пациент опишет явное улучшение боли в пояснице и подвижности после манипуляции на позвоночнике и подкрепит это сообщение, демонстрируя комфортное движение поясницы. В нейтральной группе симулированный пациент не будет комментировать эффекты лечения и будет иметь только краткое нейтральное взаимодействие. В группе отрицательного обучения через наблюдение симулированный пациент сообщит о незначительном или отсутствующем улучшении и подкрепит это сообщение, демонстрируя ограниченное движение поясницы с видимым дискомфортом. Симулированные пациенты будут обучены стандартизации тона голоса, языка тела, мимики и времени взаимодействия. Участницы женского пола будут взаимодействовать с симулированными пациентами женского пола, а участники мужского пола – с симулированными пациентами мужского пола.

Данные будут собираться на исходном уровне до лечения (T0), примерно через 60 минут после манипуляции на позвоночнике (T1) и через 24 часа после манипуляции (T2). Ожидаемая польза будет оцениваться как на исходном уровне, так и сразу после взаимодействия обучения через наблюдение, чтобы оценить, изменило ли контекстуальное воздействие ожидания от лечения. Выполнение ожиданий будет оцениваться после лечения и снова через 24 часа. Первичной конечной точкой является интенсивность боли. Вторичные показатели включают порог давления боли, воспринимаемый стресс, эмпатию, кинезиофобию, инвалидность, диапазон движений поясницы, температуру тканей поясницы, ожидаемую пользу, выполнение ожиданий, отношение к мануальной терапии и удовлетворенность лечением. Исследовательские исходы включают биомаркеры крови, связанные с воспалением.

Образцы крови будут собираться квалифицированным персоналом в стандартизированных условиях. Чтобы уменьшить вариабельность, забор крови будет запланирован на утро после голодания, и участники получат инструкции относительно ограничений интенсивной физической активности, кофеина, алкоголя, никотина и обезболивающих или противовоспалительных препаратов перед забором образцов. Образцы будут обрабатываться в соответствии со стандартными лабораторными процедурами, аликвотироваться и храниться при температуре минус 80 градусов Цельсия до анализа. Лабораторные анализы будут включать интерлейкин-6 (IL-6), высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкин-10 (IL-10). По возможности анализы будут проводиться с использованием электрохемилюминесцентных мультиплексных методов; если это недоступно, будут использоваться методы иммуноферментного анализа. Образцы будут анализироваться в дубликатах с контролем планшета для мониторинга вариабельности анализа.

Исследование предназначено для предоставления комплексной оценки того, как связанные с ожиданиями контекстуальные эффекты могут влиять на реакцию на манипуляции на суставах позвоночника. Комбинируя клинические, психологические и биологические исходы, исследование стремится прояснить, является ли обучение через наблюдение модифицируемым механизмом, который может усиливать или уменьшать реакцию на лечение у людей с хронической неспецифической болью в пояснице. Лежащая в основе гипотеза заключается в том, что положительное обучение через наблюдение приведет к более благоприятным исходам, чем нейтральное или отрицательное обучение через наблюдение.

Статистические анализы будут следовать принципу намерения лечить, с анализом по протоколу, проведенным как анализ чувствительности. Повторные измерения во времени будут анализироваться с использованием смешанных моделей с группой исследования и временем в качестве факторов, включая взаимодействие группа-время и исходное значение в качестве ковариаты, когда это уместно. Запланированные контрасты будут сравнивать положительные условия с нейтральными, отрицательные с нейтральными и положительные с отрицательными. Вторичные исходы будут анализироваться с поправкой на множественность внутри семей сравнений. Исследовательские анализы биомаркеров будут делать акцент на оценках эффекта и доверительных интервалах. Отсутствующие данные будут описаны, и оценка смешанной модели будет использовать все доступные наблюдения в предположении случайности пропусков.

Участие в исследовании является добровольным и требует письменного информированного согласия. Этическое одобрение будет получено от Комитета по биоэтике Университета имени Иоанна Павла II в Белой Подляске до начала набора. Поскольку исследование включает процедуру, основанную на ожиданиях, с использованием симулированного пациента, полное раскрытие конкретных целей и гипотез исследования будет предоставлено участникам после завершения исследования, в соответствии с этическим подходом, описанным в протоколе.