Bronchectasie chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) : rôle de la prophylaxie

OBJECTIFS DE L'ETUDE

Comme décrit précédemment, les objectifs du programme de recherche sont les suivants :

• définition de la prévalence de la bronchectasie chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive.
• Après l'identification des patients atteints de bronchectasie, nous évaluerons les implications physiopathologiques et les caractéristiques microbiologiques et inflammatoires de ce sous-groupe par rapport aux patients non atteints de bronchectasie.
• Enfin, la recherche portera sur les effets des traitements à long terme avec des stéroïdes inhalés et des antibiotiques sur l'histoire naturelle de la maladie et leurs implications physiopathologiques. À ces fins, l'étude sera divisée en deux sections. Dans la Ière section, 400 patients atteints de BPCO seront recrutés. Chez ces patients, nous avons l'intention d'évaluer la prévalence de la bronchectasie à l'aide d'un scanner spiralé. Nous détecterons également la colonisation bactérienne par PCR en temps réel et la technique ELIspot, et l'inflammation des voies respiratoires par une méthode non invasive (condensat expiré) en comparant les patients avec et sans bronchectasie.

Patients atteints de BPCO atteints de bronchectasie :

Dans cette population, nous étudierons l'effet de différentes "prophylaxies", c'est-à-dire les macrolides et les stéroïdes inhalés.

Détails des interventions proposées MPOC STABLE Le patient se présentera à la clinique le matin pour l'inscription et fournira un consentement éclairé écrit. Au cours de la visite, les antécédents médicaux seront enregistrés et les sujets subiront un examen physique et des tests de la fonction pulmonaire au départ et après salbutamol 200 mcg. La tomodensitométrie, le condensat expiré et la ponction veineuse seront également effectués. Des échantillons de crachats seront obtenus pour l'évaluation de la colonisation bactérienne.

Évaluation respiratoire :

Les tests de la fonction pulmonaire seront effectués à l'aide d'un pneumotachographe chauffant Fleish n° 3 ; les mesures pléthysmographiques, volume de gaz thoracique (TGV), volume résiduel (RV), capacité pulmonaire totale (TLC), seront évaluées à l'aide d'un pléthysmographe corporel (Werner Gut, Bâle, Suisse) avec compensation électronique BTPS à volume constant (850L) . La détermination DLCO sera effectuée.

CT scan Toutes les tomodensitométries multicoupes (MSCT) effectuées seront analysées de manière centralisée par UO 4 . Le protocole suivant sera suivi

1. MSCT en inspiration au CCM avec coupe de 1 mm tous les 10 + 3 coupes expiratoires au VD en utilisant trois niveaux prédéterminés (arc aortique, carène trachéale, veine commune basale droite)
2. Paramètres techniques : 120 kV, 220 mA, filtre osseux, champ de vision incluant les poumons, fenêtre du parenchyme pulmonaire (-600/1 600 HU)
3. Tous les CT seront sauvegardés sur CD rom Deux radiologues analyseront le même CT, chaque divergence sera résolue par consensus

Le diagnostic et l'évaluation de la bronchectasie seront effectués selon Webb et al. (1):

L'évaluation sera effectuée lobe par lobe, y compris la lingula (lobes totaux = 6)

1. extension bronchectasie sur base lobaire : 0, 1 (< 25% du lobe), 2 (25-50%), 3 (>50%) - MAX TOT 18
2. sévérité et type de bronchectasie et semi-quantitatif, comparant le diamètre à celui de l'artère adjacente : 0, 1 (diamètre bronchique égal à 100-200 % du diamètre de l'artère), 2 (200-300 %), 3 (> 300 %) - MAX TOT 18
3. Épaisseur des parois bronchiques : 0, 1 (épaisseur < 50 % du diamètre de l'artère), 2 (50-100 %), 3 (oblitération complète de la lumière ou des niveaux d'hydro-air) - MAX TOT 18
4. Évaluation de l'emphysème (score visuel sur trois niveaux (inspiration) (arc aortique, carène, veine)
5. Évaluation du piégeage d'air en expiration (idem)
6. Bulles
7. Zones en verre dépoli (extension par partition visuelle)
8. bronchiolite : siège prévalent, atteinte lobaire, sévérité (0,1,2,3)
9. Diamètre de l'artère pulmonaire (pathologique si > 2,9 cm)
10. Autres caractéristiques

Condensat d'haleine expiré :

Le condensat expiré sera collecté à l'aide d'un condenseur, qui permet la collecte non invasive des composants non gazeux de l'air expiré (EcoScreen, Jaeger, Allemagne). Les sujets respirent à travers un embout buccal relié à l'entrée pendant 8 min tout en portant un pince-nez. L'embout buccal sert également de piège à salive. Environ 1 ml de condensat d'haleine est collecté et stocké à -70°C. L'IL-6, l'IL-8, le TNF-a et les cystéinyl-leucotriènes (cys-LT) seront mesurés par des immunoessais enzymatiques spécifiques (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan). De plus, une analyse protéomique sera effectuée sur le sous-ensemble de patients recrutés par UO1, comme indiqué précédemment (2) ; brièvement, une électrophorèse unidimensionnelle et bidimensionnelle sera effectuée et pour l'évaluation qualitative et l'analyse par spectrométrie de masse, les gels seront colorés avec du nitrate d'argent, avec ou sans glutaraldéhyde dans l'étape de sensibilisation et du formaldéhyde dans la solution d'imprégnation. Les volumes ponctuels seront calculés à l'aide de l'image J 1,29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) pour les gels unidimensionnels, et avec PDQUEST (Biorad, Hercules, Californie) pour les gels bidimensionnels.

Échantillons de sérum :

Les aliquotes de sérum seront disposées en double et conservées à - 20°C jusqu'au moment de l'analyse. L'IL-6, l'IL-8, le TNF-a et les cystéinyl-leucotriènes (cys-LT) seront mesurés par des immunoessais enzymatiques spécifiques (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

La protéine C-réactive et la procalcitonine seront également mesurées.(3) UO 1 Le test ex-vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT) est l'outil le plus sensible pour détecter et quantifier la réponse des lymphocytes T spécifiques à l'antigène, et peut détecter et dénombrer les lymphocytes T produisant une ou plusieurs cytokines en réponse à des antigènes spécifiques . Cette technique a déjà été utilisée pour détecter un faible nombre de lymphocytes T spécifiques de l'antigène dans les troubles infectieux, avec un accent particulier sur les agents pathogènes intracellulaires tels que Mycobacterium tuberculosis . La technique ELISPOT devient une référence standard pour le suivi de nombreuses maladies infectieuses, y compris l'infection par le VIH, et est de plus en plus utilisée dans des applications immunologiques cliniques avancées, telles que la détection d'une réponse immunitaire des lymphocytes T spécifiques d'un antigène aux peptides oncogènes.

Dans le cadre du projet proposé, la technologie ELISPOT sera utilisée pour détecter la présence d'une réponse antigénique systémique (sang) et locale (lavage bronchoalvéolaire) à l'aide de pools de peptides de mycobactéries non tuberculeuses et d'autres bactéries intracellulaires (telles que Mycoplasma pneumoniae ), des bactéries (telles que Pseudomonas spp) et des champignons (tels que les espèces Aspergillus). Les tests ELISPOT seront réalisés sur des échantillons de sang total (après séparation Ficoll des cellules mononucléaires périphériques) et de cellules bronchoalvéolaires mesurant le nombre de cellules T productrices d'interféron-gamma après une nuit d'incubation avec les pools de peptides antigéniques spécifiques. (4-8)

Recueil des crachats :

Un échantillon de crachats spontanés sera obtenu de tous les patients. Alternativement, les expectorations induites selon Pizzichini et al (9) seront collectées. En résumé, les crachats induits sont obtenus après inhalation d'eau salée hypertonique à 3 % pendant 20 minutes à l'aide d'un nébuliseur à ultrasons (Ultraneb 2000 ; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, USA). Seuls les échantillons de crachats de degré IV ou V de Murray-Washington classement (10) sera traité. Un échantillon d'expectoration sera congelé à -70 °C pour la détection de l'ADN bactérien à l'aide de techniques de PCR (analyse qualitative) et de PCR en temps réel (analyse quantitative).

Les bactéries suivantes seront détectées à l'aide du protocole standard utilisé dans l'UO1 : H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Une aliquote sera cultivée en utilisant des techniques microbiologiques standard Patients 400 patients seront recrutés à l'UO 1,2,3 e 5. Tous les tomodensitogrammes seront collectés et examinés à l'UO 4. L'UO2 servira de deuxième observateur en double aveugle ; toute divergence sera résolue par consensus.

Un sous-groupe de patients atteints de MPOC stable (n = 15) et un sous-groupe de patients atteints de MPOC et de bronchectasie (n = 15) subiront une bronchoscopie avec prélèvement de biopsie. Les sujets seront prémédiqués avec de l'atropine et anesthésiés par voie topique avec de la lidocaïne.

La bronchoscopie sera réalisée avec un bronchoscope à fibre optique flexible. Des biopsies bronchiques seront prises à travers le bronchoscope avec une pince standard de la carène de la bronche du segment basal du lobe inférieur droit. De cette zone, deux échantillons seront obtenus chez chaque patient. Les biopsies bronchiques obtenues seront préparées pour analyse en microscopie électronique et optique (UO3 et UO 1).

Taille de l'échantillon : on peut s'attendre à une prévalence d'au moins 30 % de bronchectasies, ce qui signifie que 120 patients seront inclus dans la deuxième étape de l'étude (11)

PATIENTS BPCO AVEC BRONCHIECTASIS :

Dans cette population, nous étudierons l'effet de différentes "prophylaxies", c'est-à-dire les macrolides et les stéroïdes inhalés. La population sera suivie pendant 12 mois.

La procédure suivante sera effectuée tous les 3 mois et à chaque exacerbation :

Évaluation clinique, condensat d'haleine expirée, prélèvement de sérum, collecte d'expectorations.

Sur des échantillons biologiques, toutes les techniques décrites précédemment ainsi que des tests de la fonction rénale et hépatique (sécurité) seront effectués.

La culture des expectorations sera effectuée pour évaluer la flore bactérienne et les modèles de résistance.

Conception de l'étude :

120 patients seront randomisés en 3 groupes (40 pts) pour recevoir :

1. Norme de soins
2. azithromycine 500 mg 1x/jour 3 jours par semaine (lundi, mercredi, vendredi) pendant 6 mois puis stéroïdes inhalés (fluticasone 500 ug bid) pendant 6 mois
3. stéroïdes inhalés (fluticasone 500 ug bid) pendant 6 mois, puis azithromycine 500 mg 1x/jour 3 jours par semaine (lundi, mercredi, vendredi) pendant 6 mois

Points finaux :

PRIMAIRE

• effets des traitements sur les paramètres de l'inflammation bronchique SECONDAIRE
• effets des traitements sur la fréquence des exacerbations
• effets des traitements sur la fonction pulmonaire

Taille de l'échantillon:

On peut s'attendre à une différence de 40 % entre les patients traités et non traités pour au moins un parmi le TNFa, l'IL6, l'IL8 et les cystéinyl-leucotriènes. Dans ce cas nous avons besoin de 35 patients traités (pour chaque bras) et 35 patients non traités pour une erreur alpha de 0,05 et une bêta de 0,1.