Étude sur les thrombus et l'inflammation dans la mort cardiaque subite (TIDE)

La mort subite est une mort naturelle survenant dans l'heure qui suit le début des symptômes. Elle reste un problème majeur de santé publique et représente 5 à 10 % de la mortalité totale annuelle soit environ 40 000 décès en France et 300 000 aux États-Unis.(1) Malgré les interventions communautaires, la survie globale reste inférieure à 5 %. (2) Une meilleure compréhension des mécanismes responsables de la mort subite pourrait permettre une identification précoce des sujets à haut risque et la mise en place de stratégies de prévention spécifiques. (3)La cause de plus de 90 % des morts subites est d'origine cardiaque avec fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire rapide compliquant une maladie cardiaque sous-jacente. (4) Les maladies coronariennes et leurs conséquences représentent au moins 80 % des morts cardiaques subites et les cardiomyopathies hypertrophiques et dilatées représentent encore 10 à 15 % des causes cardiaques.(4,5) Plusieurs facteurs de risque associés à la mort subite et non à l'infarctus du myocarde ont été identifiés dans des études basées sur la population.(6-10) Cependant, la relation entre la survenue d'une occlusion de l'artère coronaire et l'apparition d'une arythmie n'est pas claire. L'étude de Framingham a rapporté que la mort subite est survenue sans manifestations préalables de maladie coronarienne chez plus de 50 % des hommes et 65 % des femmes. (11) Les données de 10 pays du WHO MONICA PROJECT montrent que les morts subites sont plus fréquentes que les morts coronariennes non subites jusqu'à 60 ans. (figure). Dans une étude sur la valeur de l'angiographie coronarienne immédiate et de l'angioplastie chez les survivants de la SCD, une occlusion coronarienne récente a été trouvée chez plus de 50 % des patients et des lésions coronariennes instables chez 20 % (12). Dans deux séries basées sur des autopsies, le taux de lésions des artères coronaires chez les non-survivants de SCD était supérieur à 80 % (13-15). Dans une étude basée sur des autopsies de non-survivants de SCD, un thrombus frais a été trouvé dans la majorité des cas. (2) En outre, l'érosion de la plaque non inflammatoire a été identifiée comme cause sous-jacente de la formation de thrombus dans 40 % des cas (14). Dans ce cas, le thrombus se forme sur une surface de plaque endothéliale dénudée et est en contact direct avec les cellules musculaires lisses activées. Chez 211 patients présentant un infarctus aigu du myocarde non compliqué causé par une occlusion coronarienne aiguë, SASKIA et al ont étudié l'âge des thrombus intracoronaires, aspirés pendant l'angioplastie (16). Chez au moins 50 % des patients, les thrombus avaient des jours ou des semaines, ce qui suggère un préconditionnement ischémique dans ce sous-groupe de patients atteints d'infarctus aigu du myocarde sans arythmie ventriculaire. Maier et al ont étudié les concentrations intra-coronaires de biomarqueurs inflammatoires sélectionnés chez 42 patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (17). Des niveaux élevés d'interleukine 6 et d'amyloïde A sérique ont été trouvés au site d'occlusion; et ces niveaux étaient encore plus élevés chez les patients sans symptômes cliniques antérieurs à l'infarctus aigu du myocarde. Ces données suggèrent que l'érosion ou la rupture de la plaque est suivie d'une intense inflammation locale et d'une formation rapide de thrombus. Notre hypothèse est que la vitesse de formation du thrombus et de l'occlusion coronarienne détermine les symptômes cliniques. La formation lente et progressive de thrombus est susceptible d'induire un préconditionnement myocardique réduisant ainsi la survenue d'arythmie ventriculaire. En revanche, la formation rapide de thrombus suivie d'une occlusion aiguë de l'artère coronaire et d'une ischémie est plus susceptible de déclencher une arythmie ventriculaire fatale. Nous pensons également qu'une détermination précise de l'apoptose des cellules endothéliales, de l'érosion de la plaque et de l'inflammation systémique et locale pourrait faire la lumière sur les mécanismes pathogènes qui prévalent dans la SCD due à une occlusion aiguë de l'artère coronaire. Des dispositifs de protection et de thrombectomie ont été récemment développés pour éviter l'embolisation distale lors d'interventions d'angioplastie dans les veines saphènes ou lors d'une angioplastie pour infarctus aigu du myocarde. Ces dispositifs offrent l'opportunité unique de récolter du sang et des thrombus à partir du site d'occlusion coronarienne. L'aspiration peut être utilisée pour étudier la vitesse et l'intensité de la formation locale de thrombus. L'utilisation de telles techniques pourrait être étendue aux patients ayant une SCD due à une occlusion coronarienne aiguë et les données comparées à celles des patients ayant un infarctus aigu du myocarde sans arythmie ventriculaire. De plus, des marqueurs de l'apoptose des cellules endothéliales, des biomarqueurs inflammatoires locaux et systémiques dans l'artère coronaire coupable et dans le sang systémique pourraient être étudiés chez ces patients et également lors d'interventions d'angioplastie réalisées chez des patients présentant des lésions coronaires stables.(18-23) L'étude TIDE (Thrombus and Inflammation in Sudden Death) a donc pour objectif de comparer la composition et l'âge des thrombus prélevés au site d'occlusion coronarienne chez des patients ayant subi une mort subite par occlusion coronarienne aiguë et des patients ayant un infarctus aigu du myocarde sans arythmie ventriculaire. L'hypothèse suivante sera testée : le thrombus frais est plus fréquent chez les patients en mort subite cardiaque versus les patients en infarctus aigu du myocarde sans arythmie ventriculaire. En outre, des échantillons d'artère coronaire et de sang systémique seront prélevés dans les deux groupes et avant les procédures d'angioplastie coronarienne chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable afin de déterminer le rôle de l'inflammation locale et systémique et de l'apoptose des cellules endothéliales dans ces contextes.