Studie trombu a zánětu u náhlé srdeční smrti (TIDE)

Náhlá smrt je přirozená smrt, ke které dochází do jedné hodiny po nástupu příznaků. Zůstává hlavním problémem veřejného zdraví a představuje 5 až 10 % roční celkové úmrtnosti, tj. asi 40 000 úmrtí ve Francii a 300 000 ve Spojených státech.(1) Přes komunitní intervence zůstává celkové přežití pod 5 %. (2) Lepší pochopení mechanismů způsobujících náhlou smrt by mohlo umožnit včasnou identifikaci vysoce rizikových subjektů a zavedení specifických strategií prevence. (3) Příčina více než 90 % náhlých úmrtí je srdeční s fibrilací komor nebo rychlou komorovou tachykardií komplikující základní srdeční onemocnění. (4) Ischemická choroba srdeční a její následky tvoří minimálně 80 % náhlých srdečních úmrtí a hypertrofické a dilatační kardiomyopatie tvoří dalších 10 až 15 % srdečních příčin.(4,5) V populačních studiích bylo identifikováno několik rizikových faktorů spojených s náhlou smrtí a nikoli s infarktem myokardu.(6-10). Vztah mezi výskytem uzávěru koronární tepny a nástupem arytmie je však nejasný. Framinghamská studie uvádí, že náhlá smrt nastala bez předchozích projevů ischemické choroby srdeční u více než 50 % mužů a 65 % žen. (11) Údaje z 10 zemí z WHO MONICA PROJECT ukazují, že náhlá úmrtí jsou častější než nenáhlá koronární úmrtí až do věku 60 let. (obrázek). Ve studii o významu okamžité koronární angiografie a angioplastiky u přeživších SCD byla nedávná okluze koronární arterie nalezena u více než 50 % pacientů a nestabilní koronární léze u 20 % [12]. Ve dvou sériích založených na pitvách byla míra koronárních lézí u pacientů, kteří SCD nepřežili, více než 80 % [13-15]. Ve studii založené na pitvách osob, které SCD nepřežily, byl ve většině případů nalezen čerstvý trombus. (2) Dále byla zjištěna nezánětlivá eroze plaku jako základní příčina tvorby trombu ve 40 % případů (14). V tomto případě se trombus tvoří na obnaženém povrchu endoteliálního plátu a je v přímém kontaktu s aktivovanými buňkami hladkého svalstva. U 211 pacientů s nekomplikovaným akutním infarktem myokardu způsobeným akutní koronární okluzí zkoumali SASKIA et al věk intrakoronárních trombů, aspirovaných při angioplastice (16). U nejméně 50 % pacientů byly tromby staré dny nebo týdny, což svědčí o ischemickém prekondicionování v této podskupině pacientů s akutním infarktem myokardu bez ventrikulární arytmie. Maier et al studovali intrakoronární koncentrace vybraných zánětlivých biomarkerů u 42 pacientů s akutním infarktem myokardu (17). V místě okluze byly nalezeny vysoké hladiny interleukinu 6 a sérového amyloidu A; a tyto hladiny byly ještě vyšší u pacientů bez předchozích klinických příznaků před akutním infarktem myokardu. Tyto údaje naznačují, že po erozi nebo prasknutí plaku následuje intenzivní lokální zánět a rychlá tvorba trombu. Naší hypotézou je, že rychlost tvorby trombu a koronární okluze určuje klinické příznaky. Pomalá a progresivní tvorba trombu pravděpodobně vyvolá předkondicionování myokardu, čímž se sníží výskyt ventrikulární arytmie. Naproti tomu rychlá tvorba trombu následovaná akutní okluzí koronární arterie a ischemií s větší pravděpodobností spustí fatální komorovou arytmii. Také se domníváme, že přesné stanovení apoptózy endoteliálních buněk, eroze plaku a systémového a lokálního zánětu by mohlo objasnit patogenní mechanismy převládající u SCD v důsledku akutní okluze koronární arterie. Nedávno byla vyvinuta ochranná a trombektomická zařízení, aby se zabránilo distální embolizaci během angioplastických zákroků v grafech safény nebo během angioplastiky pro akutní infarkt myokardu. Tato zařízení poskytují jedinečnou příležitost odebrat krev a tromby z místa koronární okluze. Aspirát lze použít ke studiu rychlosti a intenzity tvorby lokálního trombu. Použití těchto technik by mohlo být rozšířeno na pacienty s SCD v důsledku akutní okluze koronární arterie a data ve srovnání s pacienty s akutním infarktem myokardu bez ventrikulární arytmie. Dále bylo možné u těchto pacientů studovat markery apoptózy endoteliálních buněk, lokální a systémové zánětlivé biomarkery v koronární tepně viníka a v systémové krvi a také při angioplastikách prováděných u pacientů se stabilními koronárními lézemi.(18-23) Cílem studie TIDE (Thrombus and Inflammation in Sudden Death) je proto porovnat složení a stáří trombu odebraného v místě uzávěru koronárních tepen u pacientů s náhlou smrtí v důsledku akutního uzávěru věnčitých tepen a pacientů s akutním infarktem myokardu bez ventrikulární arytmie. Bude testována následující hypotéza: čerstvý trombus je častější u pacientů s náhlou srdeční smrtí oproti pacientům s akutním infarktem myokardu bez ventrikulární arytmie. Dále budou v obou skupinách a před zákroky koronární angioplastiky pacientům se stabilní anginou pectoris odebrány vzorky koronární arterie a systémové krve, aby se určila úloha lokálního a systémového zánětu a apoptózy endoteliálních buněk v těchto podmínkách.