Trombe- og inflammationsundersøgelse ved pludselig hjertedød (TIDE)

Pludselig død er en naturlig død, der indtræffer inden for en time efter symptomernes begyndelse. Det er fortsat et stort folkesundhedsproblem og tegner sig for 5 til 10 % af den årlige samlede dødelighed, dvs. omkring 40.000 dødsfald i Frankrig og 300.000 i USA.(1). På trods af lokalsamfundsbaserede interventioner forbliver den samlede overlevelse under 5 %. (2) Bedre forståelse af mekanismerne, der forårsager pludselig død, kunne muliggøre tidlig identifikation af højrisikopersoner og implementering af specifikke forebyggelsesstrategier. (3) Årsagen til mere end 90 % af pludselige dødsfald er hjerte med ventrikulær fibrillering eller hurtig ventrikulær takykardi, der komplicerer en underliggende hjertesygdom. (4) Koronar hjertesygdom og dens konsekvenser tegner sig for mindst 80% af pludselige hjertedødsfald, og hypertrofiske og dilaterede kardiomyopatier tegner sig for yderligere 10 til 15% af hjerteårsagerne.(4,5) Adskillige risikofaktorer forbundet med pludselig død og ikke med myokardieinfarkt er blevet identificeret i populationsbaserede undersøgelser.(6-10). Forholdet mellem forekomsten af ​​en koronararterieokklusion og begyndelsen af ​​arytmi er imidlertid uklart. Framingham-undersøgelsen rapporterede, at pludselig død skete uden forudgående manifestationer af koronar hjertesygdom hos mere end 50 % af mændene og 65 % af kvinderne. (11) Data fra 10 lande fra WHO MONICA PROJECT viser, at pludselige dødsfald er hyppigere end ikke-pludselige koronare dødsfald indtil 60 år. (figur). I en undersøgelse af værdien af ​​øjeblikkelig koronar angiografi og angioplastik hos overlevende af SCD blev en nylig koronararterieokklusion fundet hos over 50 % af patienterne og ustabile koronararterielæsioner hos 20 % (12). I to serier baseret på obduktioner var frekvensen af ​​koronararterielæsioner hos ikke-overlevere af SCD over 80 % (13-15). I en undersøgelse baseret på obduktioner af ikke-overlevere af SCD blev der fundet frisk trombe i de fleste tilfælde. (2) Ydermere blev ikke-inflammatorisk plakerosion fundet som en underliggende årsag til trombedannelse i 40 % af tilfældene (14). I dette tilfælde dannes trombe på en blottet endotelplakoverflade og er i direkte kontakt med aktiverede glatte muskelceller. Hos 211 patienter med ikke-kompliceret akut myokardieinfarkt forårsaget af akut koronar okklusion undersøgte SASKIA et al alderen for intrakoronære tromber, aspireret under angioplastik (16). Hos mindst 50 % af patienterne var tromber dage eller uger gamle, hvilket tyder på iskæmisk prækonditionering i denne undergruppe af patienter med akut myokardieinfarkt uden ventrikulær arytmi. Maier et al undersøgte intra-koronare koncentrationer af udvalgte inflammatoriske biomarkører hos 42 patienter med akut myokardieinfarkt (17). Høje niveauer af interleukin 6 og serumamyloid A blev fundet på okklusionsstedet; og disse niveauer var endnu højere hos patienter uden tidligere kliniske symptomer før det akutte myokardieinfarkt. Disse data tyder på, at plakerosion eller -ruptur efterfølges af en intens lokal betændelse og hurtig trombedannelse. Vores hypotese er, at hastigheden af ​​trombedannelse og koronar okklusion bestemmer de kliniske symptomer. Langsom og progressiv trombedannelse vil sandsynligvis inducere myokardieprækonditionering og derved reducere forekomsten af ​​ventrikulær arytmi. I modsætning hertil er hurtig trombedannelse efterfulgt af akut koronararterieokklusion og iskæmi mere tilbøjelige til at udløse fatal ventrikulær arytmi. Vi mener også, at en præcis bestemmelse af endotelcelleapoptose, plakerosion og systemisk og lokal inflammation kunne kaste lys over de patogene mekanismer, der hersker i SCD på grund af akut koronararterieokklusion. Beskyttelses- og trombektomianordninger blev for nylig udviklet for at undgå distal embolisering under angioplastiske procedurer i saphenøse venegrafer eller under angioplastik til akut myokardieinfarkt. Disse enheder giver den unikke mulighed for at høste blod og tromber fra stedet for koronar okklusion. Aspiratet kan bruges til at studere hastigheden og intensiteten af ​​lokal trombedannelse. Brugen af ​​sådanne teknikker kunne udvides til patienter med en SCD på grund af en akut koronararterieokklusion og data sammenlignet med patienter med et akut myokardieinfarkt uden ventrikulær arytmi. Endvidere kunne markører for endotelcelle-apoptose, lokale og systemiske inflammatoriske biomarkører i den skyldige kranspulsåre og i det systemiske blod studeres hos sådanne patienter og også under angioplastiske procedurer udført hos patienter med stabile koronarlæsioner.(18-23). Formålet med TIDE-studiet (Thrombus and Inflammation in Sudden Death) er derfor at sammenligne sammensætningen og alderen af ​​tromber opsamlet på stedet for koronarokklusion hos patienter med pludselig død på grund af akut koronararterieokklusion og patienter med akut myokardieinfarkt uden ventrikulær arytmi. Følgende hypotese vil blive testet: frisk trombe er hyppigere hos patienter med pludselig hjertedød versus patienter med akut myokardieinfarkt uden ventrikulær arytmi. Endvidere vil der blive udtaget koronararterie- og systemiske blodprøver i begge grupper og før koronar angioplastik hos patienter med stabil angina pectoris for at bestemme rollen af ​​lokal og systemisk inflammation og endotelcelleapoptose i disse indstillinger.