Badanie zakrzepów i stanów zapalnych w nagłej śmierci sercowej (TIDE)

Nagła śmierć to śmierć naturalna, która nastąpiła w ciągu godziny od wystąpienia objawów. Pozostaje poważnym problemem zdrowia publicznego i odpowiada za 5 do 10% całkowitej rocznej śmiertelności, tj. około 40 000 zgonów we Francji i 300 000 w Stanach Zjednoczonych.(1) Pomimo interwencji środowiskowych, całkowite przeżycie pozostaje poniżej 5%. (2) Lepsze zrozumienie mechanizmów powodujących nagłą śmierć mogłoby pozwolić na wczesną identyfikację osób wysokiego ryzyka i wdrożenie określonych strategii zapobiegawczych. (3) Przyczyną ponad 90% nagłych zgonów jest serce z migotaniem komór lub szybkim częstoskurczem komorowym wikłającym podstawową chorobę serca. (4) Choroba niedokrwienna serca i jej konsekwencje stanowią co najmniej 80% nagłych zgonów sercowych, a kardiomiopatie przerostowe i rozstrzeniowe stanowią kolejne 10 do 15% przyczyn sercowych.(4,5) W badaniach populacyjnych zidentyfikowano kilka czynników ryzyka związanych z nagłą śmiercią, a nie z zawałem mięśnia sercowego.(6-10) Jednak związek między wystąpieniem niedrożności tętnicy wieńcowej a początkiem arytmii jest niejasny. Badanie Framingham wykazało, że nagła śmierć nastąpiła bez wcześniejszych objawów choroby niedokrwiennej serca u ponad 50% mężczyzn i 65% kobiet. (11) Dane z 10 krajów z WHO MONICA PROJECT pokazują, że nagłe zgony są częstsze niż nienagłe zgony wieńcowe do 60 roku życia (wykres). W badaniu dotyczącym wartości natychmiastowej koronarografii i angioplastyki u osób, które przeżyły SCD, niedawny niedrożność tętnicy wieńcowej stwierdzono u ponad 50% pacjentów, a niestabilne zmiany w tętnicy wieńcowej u 20% (12). W dwóch seriach opartych na autopsjach odsetek zmian w tętnicach wieńcowych u osób, które nie przeżyły SCD, wynosił ponad 80% (13-15). W badaniu opartym na sekcjach zwłok osób, które nie przeżyły SCD, w większości przypadków stwierdzono świeżą skrzeplinę. (2) Ponadto stwierdzono, że niezapalna erozja blaszki miażdżycowej była podstawową przyczyną powstawania skrzepliny w 40% przypadków (14). W tym przypadku skrzeplina tworzy się na odsłoniętej powierzchni płytki śródbłonka i ma bezpośredni kontakt z aktywowanymi komórkami mięśni gładkich. U 211 pacjentów z niepowikłanym ostrym zawałem mięśnia sercowego spowodowanym ostrą niedrożnością tętnicy wieńcowej SASKIA i wsp. badali wiek skrzeplin wewnątrzwieńcowych aspirowanych podczas angioplastyki (16). U co najmniej 50% pacjentów skrzepliny miały kilka dni lub tygodni, co sugeruje wstępne przygotowanie niedokrwienne w tej podgrupie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez komorowych zaburzeń rytmu. Maier i wsp. badali wewnątrznaczyniowe stężenia wybranych biomarkerów stanu zapalnego u 42 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (17). W miejscu okluzji stwierdzono wysoki poziom interleukiny 6 i amyloidu A w surowicy; a poziomy te były jeszcze wyższe u pacjentów bez wcześniejszych objawów klinicznych przed ostrym zawałem mięśnia sercowego. Dane te sugerują, że po erozji lub pęknięciu blaszki miażdżycowej następuje intensywny miejscowy stan zapalny i szybkie tworzenie się skrzepliny. Przyjęliśmy hipotezę, że szybkość tworzenia skrzepliny i niedrożności naczyń wieńcowych determinuje objawy kliniczne. Powolne i postępujące tworzenie się skrzepliny prawdopodobnie indukuje wstępne kondycjonowanie mięśnia sercowego, zmniejszając w ten sposób występowanie komorowych zaburzeń rytmu. Natomiast szybkie tworzenie się skrzepliny, po którym następuje ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej i niedokrwienie, z większym prawdopodobieństwem wywoła śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu. Uważamy również, że precyzyjne określenie apoptozy komórek śródbłonka, erozji blaszki miażdżycowej oraz ogólnoustrojowego i miejscowego stanu zapalnego może rzucić światło na mechanizmy patogenetyczne występujące w SCD z powodu ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej. Niedawno opracowano urządzenia ochronne i trombektomiczne, aby uniknąć embolizacji dystalnej podczas zabiegów angioplastyki w wykresach żyły odpiszczelowej lub podczas angioplastyki w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego. Urządzenia te dają wyjątkową możliwość pobrania krwi i skrzepliny z miejsca niedrożności tętnicy wieńcowej. Aspirat można wykorzystać do badania szybkości i intensywności powstawania miejscowej skrzepliny. Zastosowanie takich technik można by rozszerzyć na pacjentów z SCD z powodu ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej, a dane porównać z danymi pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez komorowych zaburzeń rytmu. Ponadto u tych pacjentów można badać markery apoptozy komórek śródbłonka, miejscowe i ogólnoustrojowe biomarkery zapalne w tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za chorobę oraz we krwi systemowej, a także podczas zabiegów angioplastyki wykonywanych u pacjentów ze stabilnymi zmianami wieńcowymi.(18-23) Celem badania TIDE (Thrombus and Inflammation in Sudden Death) jest zatem porównanie składu i wieku skrzepliny pobranej w miejscu niedrożności tętnicy wieńcowej u pacjentów z nagłym zgonem w wyniku ostrego niedrożności tętnicy wieńcowej oraz pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez arytmia komorowa. Sprawdzona zostanie następująca hipoteza: świeża skrzeplina występuje częściej u pacjentów z nagłym zgonem sercowym niż u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez komorowych zaburzeń rytmu. Ponadto w obu grupach i przed zabiegami angioplastyki wieńcowej u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną zostaną pobrane próbki tętnic wieńcowych i krwi ogólnoustrojowej w celu określenia roli miejscowego i ogólnoustrojowego stanu zapalnego oraz apoptozy komórek śródbłonka w tych warunkach.