Sévoflurane et isoflurane pour RF ou cryoablation chez les enfants.

Chez les enfants, l'ablation par cathéter par radiofréquence (RFCA) ou la cryoablation sont des traitements très efficaces pour le traitement de la tachycardie supraventriculaire. Une anesthésie générale est souvent nécessaire pour assurer le confort pendant la procédure prolongée et pour assurer l'immobilité afin de faciliter une cartographie précise et l'ablation ultérieure de la voie accessoire et/ou du foyer arythmogène. La gestion anesthésique réussie de cette population de patients nécessite une suppression adéquate des réponses sympathiques pendant la procédure tandis que les paramètres électrophysiologiques restent inchangés à des fins de cartographie et d'ablation ultérieure. Bien que le sévoflurane (SEVO) et l'isoflurane (ISO) soient deux agents anesthésiques volatils couramment utilisés et évalués pour les procédures d'ablation, la comparaison de ces agents n'a pas été effectuée auparavant, ni chez les adultes, ni chez les enfants.

Hypothèse Le temps requis pour les intervalles EP de base, la réussite de l'induction de la TSV et la réussite de la RFCA ou de la cryoablation chez les enfants ne sera pas différent entre les patients subissant une anesthésie à base de sévoflurane ou d'isoflurane.

Patients Le groupe d'étude comprendra autrement 200 patients âgés de 4 à 18 ans, avec un statut physique ASA I ou II, qui doivent subir une ablation par radiofréquence ou une cryoablation élective pour interrompre les foyers anormaux et/ou les voies accessoires au Schneider Children's Medical Center of Israel (SCMCI). Un consentement éclairé écrit sera obtenu des patients (à partir de 12 ans), des parents ou du tuteur légal de tous les participants. Durée de l'étude - 2 ans.

Critères d'inclusion : patients sains âgés de 4 à 18 ans, de statut physique ASA I ou II, devant subir une ablation par radiofréquence ou cryoablation élective pour traiter une TVS.

Critères d'exclusion : patients présentant des malformations cardiaques ou d'autres maladies, suspicion d'hyperthermie maligne, contre-indication à l'utilisation d'anesthésiques volatils et patients/refus parental.

Anesthésie Les enquêteurs utiliseront le protocole d'anesthésie standard. La surveillance de routine comprend l'électrocardiographie, la mesure non invasive de la pression artérielle, la capnographie et l'oxymétrie de pouls.

Les patients sont répartis au hasard en deux groupes selon le dernier chiffre de leur numéro d'identification à 9 chiffres : les patients avec un numéro impair sont affectés au Sévoflurane (groupe SEVO) et les patients avec un numéro pair sont affectés à l'Isoflurane (groupe ISO). Le médicament préanesthésique consiste en du midazolam administré soit par voie orale (0,5 mg/kg jusqu'à un maximum de 10 mg) soit par voie intraveineuse (2,0 mg) lorsque l'accès intraveineux (IV) est établi avant l'induction de l'anesthésie. L'anesthésie est induite soit via un masque facial avec du sévoflurane (Abbot Laboratories Ltd., Royaume-Uni) dans 66 % de protoxyde d'azote et 33 % d'oxygène, soit par voie intraveineuse avec du propofol (Diprivan, B Braun, Allemagne) 2,5 mg/kg. Chez les patients qui subissent une induction au masque, une ligne intraveineuse est établie après la perte de conscience, le sévoflurane est arrêté et le propofol (2,5 mg/kg) est administré par voie IV. Avant l'intubation trachéale, les poumons seront préoxygénés avec 100 % d'O2. Le pancuronium (0,1 mg/kg) et le fentanyl (2-4 µg/kg) seront utilisés pour faciliter l'intubation trachéale. Après l'intubation trachéale, le débit de gaz frais sera réglé sur 1 l/min d'O2 et 1 l/min d'air ambiant pour le reste de la procédure. Par la suite, l'anesthésie sera maintenue avec le médicament à l'étude assigné (SEVO ou ISO) dans un mélange oxygène/air à 50 %. Dans le groupe ISO, l'Isoflurane sera démarré avec une fraction inspiratoire de 1MAC et dans le groupe SEVO le Sévoflurane sera démarré avec une fraction inspiratoire de 1MAC ajustée pour l'âge. Le pancuronium est utilisé comme médicament neuromusculaire pendant la période peropératoire, selon les besoins.

Après l'induction de l'anesthésie, un protocole électrophysiologique standard de stimulation programmée de base est réalisé à l'aide d'électrodes endocardiques transveineuses qui permettent de calculer les paramètres suivants : période réfractaire auriculaire droite, période réfractaire effective du nœud auriculo-ventriculaire, période réfractaire effective de la voie accessoire et période réfractaire effective du ventricule droit. La stimulation décrémentielle de l'oreillette ou du ventricule droit permet de déterminer la longueur de cycle la plus courte pendant la conduction antérograde et rétrograde, également appelée «longueur de cycle de Wenckebach», avec une conduction 1: 1 sur le nœud auriculo-ventriculaire normal et la voie accessoire. Le test extrastimulus auriculaire ou ventriculaire droit implique une stimulation à une longueur de cycle d'entraînement standard de 200, 400 ou 600 ms, suivie d'un extrastimulus couplé (pas de 20 ms de 600 à 300 ms et pas de 10 ms moins de 300 ms) à tous les huitième battement d'entraînement. Les intervalles de base mesurés pendant le rythme sinusal comprennent le temps de conduction intra-auriculaire (intervalle PA) et l'intervalle atrial-His. Pendant la tachycardie réciproque induite, les temps de conduction de chaque composant du circuit réentrant sont mesurés et incluent la longueur du cycle et les intervalles auriculaire-His, His-ventriculaire et ventriculo-auriculaire. Toutes les mesures électrophysiologiques sont enregistrées à l'aide d'une tablette numérique standard à une vitesse de papier de 100 mm/s. La stimulation programmée est effectuée à l'aide d'un stimulateur Mennen, et les données sont affichées, enregistrées et analysées à l'aide d'un système multicanal informatisé standard. Si la SVT suspectée cliniquement n'est pas induite pendant le protocole de base, l'isoprotérénol (0,03-0,07 µg • kg-1 • min-1) sera perfusé et le protocole répété jusqu'à ce que la SVT soit induite. Après la conclusion de l'étude diagnostique, l'ablation du ou des substrats anormaux sera effectuée à l'aide d'un générateur de radiofréquence commercial (ATKAR). Si nécessaire, la relaxation musculaire sera rétablie à l'aide de pancuronium 0,05 mg/kg pour permettre l'ablation en cours d'apnée afin d'éviter les mouvements intrathoraciques liés à la respiration. Cette approche permet l'application d'énergie radiofréquence à proximité de structures vitales, telles que le nœud auriculo-ventriculaire, avec une préoccupation réduite de délogement potentiellement dangereux du cathéter. L'étude électrophysiologique diagnostique finale sera répétée au départ et avec de l'isoprotérénol (0,03-0,07 µg • kg- 1 • min- 1). L'extubation sera effectuée après le réveil du patient. Les soins post-opératoires seront prodigués dans la salle de réveil et les patients seront transférés dans un service lorsqu'ils seront stables sur le plan hémodynamique, pleinement conscients et capables de protéger les voies respiratoires, sans douleur ni nausées sévères ni vomissements actifs.

Analyses de temps

Les intervalles de temps suivants seront analysés :

Début du temps SVT - T1 (début de la première étude électrophysiologique diagnostique jusqu'à l'induction de la première SVT ); Temps d'étude électrophysiologique diagnostique - T2 (début de la première étude électrophysiologique diagnostique jusqu'au début de l'ablation) ; Durée de la procédure RFCA/cryoablation - T3 (début de la première étude électrophysiologique diagnostique jusqu'à la fin de l'étude électrophysiologique diagnostique finale) ; Heure de réveil - T4 (de la fin du pansement à la sortie du patient du bloc opératoire vers l'unité de soins post-anesthésiques) ; Temps total d'anesthésie -T5 (de l'entrée du patient au bloc opératoire jusqu'à la sortie du bloc opératoire).

Si un patient entrera dans le laboratoire en TSV ou si la TSV sera induite par le placement initial du cathéter, le « temps de début de la TSV » est désigné « 0 min ». De plus, les chercheurs compareront la période réfractaire efficace antérograde de la voie accessoire (APERP antérograde), la période réfractaire efficace ventriculaire (VERP), la période réfractaire efficace auriculaire (AERP), l'intervalle AH et la durée du cycle de la tachycardie en mouvement de cirque (CMT-CL ).

De plus, les enquêteurs compareront l'incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) dans les deux groupes de patients après la procédure (globalement et entre les patients, qui ont eu besoin d'une échocardiographie transœsophagienne - TEE et non). En cas de NVPO, l'ondansétron (Zofran) sera commandé à la dose de 0,1 mg/kg IV. Si les NVPO persistent après l'administration d'ondansétron, la seconde dose de ce médicament sera administrée à la dose de 0,1 mg/kg.

L'électrophysiologiste, qui effectue la procédure, les patients et leurs parents sont aveuglés au statut de randomisation. Les périodes de points temporels seront enregistrées par l'infirmière, en aveugle du statut de randomisation. L'incidence des NVPO sera enregistrée par l'infirmière de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), qui ne connaît pas le statut de randomisation.