Sevofluran és Isoflurane RF vagy krioablációhoz gyermekeknél.

Gyermekeknél a rádiófrekvenciás katéteres abláció (RFCA) vagy a krioabláció rendkívül hatékony kezelési mód a supraventrikuláris tachycardia kezelésére. Az általános érzéstelenítés gyakran szükséges a kényelem biztosítása érdekében a hosszan tartó eljárás során, és a mozdulatlanság biztosítása érdekében, hogy megkönnyítse a járulékos útvonal és/vagy az aritmogén fókusz pontos feltérképezését és ezt követő ablációját. E betegpopuláció sikeres érzéstelenítő kezeléséhez a szimpatikus válaszok megfelelő elnyomása szükséges az eljárás során, miközben az elektrofiziológiai paraméterek változatlanok maradnak a térképezés és az azt követő abláció céljából. Bár a szevoflurán (SEVO) és az izoflurán (ISO) két általánosan használt és értékelt illékony érzéstelenítő szer az ablációs eljárásokhoz, ezen szerek összehasonlítását korábban nem végezték el sem felnőtteknél, sem gyermekeknél.

Hipotézis Az alapvető EP-intervallumokhoz, az SVT sikeres indukciójához és a sikeres RFCA-hoz vagy a krioablációhoz gyermekeknél nem lesz különbség a Sevofluran vagy Isoflurane alapú érzéstelenítésben részesülő betegek között.

Betegek A vizsgálati csoportban egyébként 200, 4-18 éves, ASA I-es vagy II-es fizikai státuszú beteg vesz részt, akiket elektív rádiófrekvenciás ablációra vagy krioablációra terveznek a kóros gócok és/vagy járulékos utak megszakítása érdekében az izraeli Schneider Children's Medical Centerben. (SCMCI). A résztvevők (12 éves kortól), szülő(i) vagy törvényes gyámja írásos beleegyezését kéri. A tanulmány időtartama - 2 év.

Bevételi kritériumok: egészséges, 4-18 éves, I-es vagy II-es ASA fizikai státuszú betegek, akiket elektív rádiófrekvenciás ablációra vagy krioablációra terveznek az SVT kezelésére.

Kizárási kritériumok: kísérő szívelégtelenségben vagy egyéb betegségben szenvedő betegek, rosszindulatú hipertermia gyanúja, illékony érzéstelenítők használatának ellenjavallata és betegek/szülői elutasítás.

Érzéstelenítés A vizsgálók a standard érzéstelenítési protokollt fogják alkalmazni. A rutin monitorozás magában foglalja az elektrokardiográfiát, a noninvazív vérnyomásméréseket, a kapnográfiát és a pulzoximetriát.

A betegeket véletlenszerűen két csoportra osztják a 9 jegyű azonosítószámuk utolsó számjegye szerint: a páratlan számú betegeket a Sevoflurane-hoz (SEVO-csoport), a páros számú betegeket pedig az Isofluran-hoz (ISO-csoport) sorolják. Az érzéstelenítés előtti gyógyszer orálisan (0,5 mg/ttkg maximum 10 mg-ig) vagy intravénásan (2,0 mg) adott midazolamból áll, ha az érzéstelenítés megkezdése előtt az intravénás (IV) hozzáférés biztosított. Az érzéstelenítést Sevoflurannel (Abbot Laboratories Ltd., Egyesült Királyság) 66% dinitrogén-oxidot és 33% oxigént tartalmazó arcmaszk segítségével, vagy 2,5 mg/kg Propofollal (Diprivan, B Braun, Németország) IV. Azoknál a betegeknél, akiknél maszk-indukciót hajtanak végre, az eszméletvesztés után intravénás vezetéket létesítenek, a Sevofluran-kezelést abba kell hagyni, és Propofolt (2,5 mg/kg) IV adnak be. A légcső intubálása előtt a tüdőt 100%-os O2-vel előoxigenizálják. Pancuroniumot (0,1 mg/kg) és fentanilt (2-4 µg/kg) használnak a légcső intubációjának megkönnyítésére. A légcső intubálása után a friss gáz áramlását 1 l/perc O2-ra és 1 l/perc szobalevegőre állítják be az eljárás hátralévő részében. Ezt követően az érzéstelenítést a kijelölt vizsgálati gyógyszerrel (SEVO vagy ISO) tartjuk fenn 50%-os oxigén/levegő keverékben. Az ISO csoportban az izofluránt 1MAC belégzési frakcióval kezdik, a SEVO csoportban pedig a szevofluránt az életkorhoz igazított 1MAC belégzési frakcióval kezdik. A pancuroniumot szükség szerint neuromuszkuláris gyógyszerként alkalmazzák az intraoperatív időszakban.

Az anesztézia indukálása után standard alapvonalon programozott stimulációs elektrofiziológiai protokollt hajtanak végre transzvénás endokardiális elektródák segítségével, amelyek lehetővé teszik a következő paraméterek kiszámítását: jobb pitvari refrakter periódus, atrioventricularis csomópont effektív refrakter periódusa, járulékos út effektív refrakter periódusa és jobb kamrai effektív refrakter periódus. A jobb pitvar vagy kamra dekrementális ingerlése lehetővé teszi a legrövidebb ciklushossz meghatározását az antegrád és retrográd vezetés során, amelyet "Wenckebach-ciklushossznak" is neveznek, a normál pitvar-kamrai csomópont és a járulékos pálya 1:1 arányú vezetése mellett. A jobb pitvari vagy kamrai extrastimulus tesztelése 200, 400 vagy 600 ms-os szabványos vezetési ciklushosszúságú ingerlést foglal magában, amelyet minden nyolcadik másodpercig egy extrastimulus-csatolás követ (20 ms-os lépések 600-300 ms-tól és 10 ms-os lépések 300 ms-nál rövidebb ideig). meghajtó ütem. A szinuszritmus során mért alapintervallumok közé tartozik az intraatriális vezetési idő (PA intervallum) és a pitvari-His intervallum. Az indukált reciprok tachycardia során a visszatérő áramkör egyes összetevőinek vezetési idejét megmérjük, és beleszámítjuk a ciklus hosszát, valamint a pitvari-His, His-kamrai és a ventriculoatriális intervallumokat. Minden elektrofiziológiai mérést szabványos digitalizáló tábla segítségével rögzítünk 100 mm/s papírsebességgel. A programozott stimulációt Mennen stimulátorral hajtják végre, és az adatokat szabványos számítógépes többcsatornás rendszer segítségével jelenítik meg, rögzítik és elemzik. Ha a klinikailag feltételezett SVT nem indukálódik a kiindulási protokoll során, izoproterenolt (0,03-0,07 µg • kg-1 • perc-1) adunk be, és a protokollt addig ismételjük, amíg az SVT ki nem alakul. A diagnosztikai vizsgálat befejezése után a kóros szubsztrát(ok) ablációját kereskedelmi rádiófrekvenciás generátorral (ATKAR) végezzük. Ha szükséges, az izomrelaxációt 0,05 mg/ttkg pancuronium alkalmazásával helyreállítják, hogy az ablációt apnoe alatt is végre lehessen hajtani a légzéssel összefüggő intrathoracalis mozgás elkerülése érdekében. Ez a megközelítés lehetővé teszi a rádiófrekvenciás energia alkalmazását létfontosságú struktúrák, például az atrioventricularis csomópont közelében, csökkentve a potenciálisan veszélyes katéter elmozdulását. A végső diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálatot a kiinduláskor és izoproterenollal (0,03-0,07 µg • kg-1 • min-1) megismétlik. Az extubálást a beteg ébrenléte után hajtják végre. A műtét utáni ápolást a gyógyteremben biztosítják, a betegeket pedig akkor helyezik át az osztályra, amikor hemodinamikailag stabil, teljesen eszméleténél van, és képes megvédeni a légutakat, fájdalom és erős hányinger vagy aktív hányás nélkül.

Időelemzések

A következő időintervallumokat elemezzük:

Az SVT időpontjának kezdete - T1 (az első diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálat kezdete az első SVT indukciójáig); Diagnosztikai elektrofiziológiai vizsgálat ideje - T2 (az első diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálat kezdete az abláció kezdetéig); RFCA/ krioablációs eljárás ideje - T3 (az első diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálat kezdete a végső diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálat végéig); Ébredési idő - T4 (a sebkötés végétől a beteg műtőből való kilépéséig az érzéstelenítés utáni gondozási részlegig); Teljes érzéstelenítési idő -T5 (a beteg belépésétől a műtőbe a műtőből való kilépésig).

Ha a beteg SVT-ben érkezik a laboratóriumba, vagy ha az SVT-t a kezdeti katéter behelyezéssel indukálják, az "SVT-idő kezdete" "0 perc" lesz. Ezenkívül a vizsgálók összehasonlítják a járulékos útvonal antegrád effektív refrakter periódusát (antegrád APERP), a kamrai effektív refrakter periódusát (VERP), a pitvari effektív refrakter periódusát (AERP), az AH intervallumot és a cirkuszi mozgás tachycardia ciklushosszát (CMT-CL). ).

Ezenkívül a vizsgálók összehasonlítják a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) előfordulását mindkét betegcsoportban a beavatkozás után (globálisan és azon betegek között, akiknek szükségük volt transzesophagealis echokardiográfiára – TEE és nem). PONV esetén az Ondansetront (Zofran) 0,1 mg/ttkg dózisban IV. Ha a PONV az ondansetron beadása után is folytatódik, ennek a gyógyszernek a második adagját 0,1 mg/kg dózisban kell beadni.

Az eljárást végző elektrofiziológus, a betegek és szüleik vakok a randomizációs státuszra. Az időpontok periódusait a nővér rögzíti, vakon a randomizáció státuszára. A PONV előfordulását az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU) dolgozó nővér rögzíti, aki vak a randomizációs státuszra.