Sevoflurano e isoflurano para RF o crioablación en niños.

En niños, la ablación con catéter por radiofrecuencia (RFCA) o la crioablación son tratamientos altamente efectivos para el tratamiento de la taquicardia supraventricular. A menudo se requiere anestesia general para garantizar la comodidad durante el procedimiento prolongado y para asegurar la inmovilidad a fin de facilitar el mapeo preciso y la posterior ablación de la vía accesoria y/o el foco arritmogénico. El manejo anestésico exitoso de esta población de pacientes requiere una supresión adecuada de las respuestas simpáticas durante el procedimiento, mientras que los parámetros electrofisiológicos permanecen inalterados para propósitos de mapeo y posterior ablación. Aunque el sevoflurano (SEVO) y el isoflurano (ISO) son dos agentes anestésicos volátiles comúnmente utilizados y evaluados para procedimientos de ablación, la comparación de esos agentes no se ha realizado previamente, ni en adultos ni en niños.

Hipótesis El tiempo requerido para los intervalos de EP básicos, la inducción exitosa de SVT y la RFCA exitosa o la crioablación en niños no será diferente entre los pacientes que se someten a anestesia basada en sevoflurano o isoflurano.

Pacientes El grupo de estudio incluirá a 200 pacientes mayores de 4 a 18 años, con un estado físico ASA I o II, que están programados para una ablación por radiofrecuencia o crioablación electiva para interrumpir focos anormales y/o vías accesorias en el Centro Médico Infantil Schneider de Israel. (SCMCI). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los pacientes (a partir de los 12 años), de los padres o del tutor legal de todos los participantes. Duración del estudio- 2 años.

Criterios de inclusión: pacientes sanos de 4 a 18 años, con estado físico ASA I o II, que estén programados para ablación por radiofrecuencia o crioablación electiva para el tratamiento de la TSV.

Criterios de exclusión: pacientes con defectos cardíacos acompañantes u otras enfermedades, sospecha de hipertermia maligna, contraindicación para el uso de anestésicos volátiles y negativa del paciente o de los padres.

Anestesia Los investigadores utilizarán el protocolo estándar de anestesia. El monitoreo de rutina incluye electrocardiografía, medición de presión arterial no invasiva, capnografía y oximetría de pulso.

Los pacientes se dividen aleatoriamente en dos grupos según el último dígito de su número de identificación de 9 dígitos: los pacientes con número impar se asignan a Sevoflurano (grupo SEVO) y los pacientes con número par se asignan a Isoflurano (grupo ISO). La medicación preanestésica consiste en midazolam administrado por vía oral (0,5 mg/kg hasta un máximo de 10 mg) o por vía intravenosa (2,0 mg) cuando el acceso intravenoso (IV) se establece antes de la inducción de la anestesia. La anestesia se induce mediante máscara facial con sevoflurano (Abbot Laboratories Ltd., Reino Unido) en óxido nitroso al 66 % y oxígeno al 33 % o por vía intravenosa con propofol (Diprivan, B Braun, Alemania) 2,5 mg/kg. En pacientes que se someten a inducción con máscara se establece vía intravenosa tras perder el conocimiento, se suspende Sevoflurano y se administra Propofol (2,5 mg/kg) IV. Antes de la intubación traqueal, los pulmones se preoxigenarán con O2 al 100%. Se utilizará pancuronio (0,1 mg/kg) y fentanilo (2-4 µg/kg) para facilitar la intubación traqueal. Después de la intubación traqueal, el flujo de gas fresco se establecerá en 1 l/min de O2 y 1 l/min de aire ambiente durante el resto del procedimiento. Posteriormente, se mantendrá la anestesia con el fármaco del estudio asignado (SEVO o ISO) en una mezcla de oxígeno/aire al 50 %. En el grupo ISO se iniciará el Isoflurano con una fracción inspiratoria de 1MAC y en el grupo SEVO se iniciará el Sevoflurano con una fracción inspiratoria de 1MAC ajustada por edad. El pancuronio se usa como fármaco neuromuscular durante el período intraoperatorio, según sea necesario.

Después de la inducción de la anestesia, se realiza un protocolo electrofisiológico de estimulación programada basal estándar utilizando electrodos endocárdicos transvenosos que permiten calcular los siguientes parámetros: período refractario auricular derecho, período refractario efectivo del nodo auriculoventricular, período refractario efectivo de la vía accesoria y período refractario efectivo del ventrículo derecho. La estimulación decreciente de la aurícula o el ventrículo derechos permite determinar la duración del ciclo más corta durante la conducción anterógrada y retrógrada, que también se denomina "longitud del ciclo de Wenckebach", con una conducción 1:1 sobre el nódulo auriculoventricular normal y la vía accesoria. La prueba de extraestímulo auricular o ventricular derecho implica la estimulación a una duración de ciclo de conducción estándar de 200, 400 o 600 ms, seguida de un extraestímulo acoplado (pasos de 20 ms desde 600-300 ms y pasos de 10 ms menos de 300 ms) a cada octavo latido de la unidad. Los intervalos de referencia medidos durante el ritmo sinusal incluyen el tiempo de conducción intraauricular (intervalo PA) y el intervalo auricular-His. Durante la taquicardia recíproca inducida, se miden los tiempos de conducción de cada componente del circuito de reentrada y se incluye la duración del ciclo y los intervalos auricular-His, His-ventricular y ventriculoauricular. Todas las mediciones electrofisiológicas se registran utilizando una tableta digitalizadora estándar a una velocidad del papel de 100 mm/s. La estimulación programada se realiza con un estimulador Mennen y los datos se muestran, registran y analizan con un sistema multicanal computarizado estándar. Si la TSV sospechada clínicamente no se inducirá durante el protocolo de referencia, se infundirá isoproterenol (0,03-0,07 µg • kg-1 • min-1) y se repetirá el protocolo hasta que se induzca la TSV. Después de concluir el estudio de diagnóstico, se realizará la ablación de los sustratos anormales utilizando un generador de radiofrecuencia comercial (ATKAR). Si es necesario, se restablecerá la relajación muscular utilizando pancuronio 0,05 mg/kg para permitir que la ablación se realice durante la apnea para evitar el movimiento intratorácico relacionado con la respiración. Este enfoque permite la aplicación de energía de radiofrecuencia cerca de estructuras vitales, como el nódulo auriculoventricular, con menor preocupación por el posible desplazamiento peligroso del catéter. El estudio electrofisiológico diagnóstico final se repetirá al inicio y con isoproterenol (0,03-0,07 µg • kg- 1 • min-1). La extubación se realizará después de que el paciente despierte. La atención posterior al procedimiento se brindará en la sala de recuperación y los pacientes serán transferidos a una sala cuando estén hemodinámicamente estables, completamente conscientes y capaces de proteger las vías respiratorias, sin dolor ni náuseas intensas o vómitos activos.

Análisis de tiempo

Se analizarán los siguientes intervalos de tiempo:

Tiempo de inicio de la TSV - T1 (inicio del primer estudio electrofisiológico diagnóstico hasta la inducción de la primera TSV); Tiempo de estudio electrofisiológico diagnóstico - T2 (inicio del primer estudio electrofisiológico diagnóstico hasta inicio de ablación); RFCA/ tiempo del procedimiento de crioablación - T3 (inicio del primer estudio electrofisiológico de diagnóstico hasta el final del estudio electrofisiológico de diagnóstico final); Hora de despertar - T4 (desde el final del apósito hasta la salida del paciente del quirófano a la unidad de cuidados postanestésicos); Tiempo total de anestesia -T5 (desde la entrada del paciente al quirófano hasta la salida del quirófano).

Si un paciente ingresará al laboratorio con SVT o si se inducirá SVT mediante la colocación inicial del catéter, el "tiempo de inicio de SVT" se designa como "0 min". Además, los investigadores compararán el período refractario efectivo anterógrado de la vía accesoria (APERP anterógrado), el período refractario efectivo ventricular (VERP), el período refractario efectivo auricular (AERP), el intervalo AH y la duración del ciclo de taquicardia de movimiento circense (CMT-CL). ).

Además, los investigadores compararán la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en ambos grupos de pacientes después del procedimiento (globalmente y entre los pacientes que necesitaron Ecocardiografía Transesofágica - ETE y no). En el caso de NVPO, se indicará ondansetrón (Zofran) en dosis de 0,1 mg/kg IV. Si las NVPO continúan después de la administración de ondansetrón, la segunda dosis de este fármaco se administrará a la dosis de 0,1 mg/kg.

El electrofisiólogo, que realiza el procedimiento, los pacientes y sus padres desconocen el estado de la aleatorización. La enfermera registrará los períodos de los puntos de tiempo, sin conocer el estado de la aleatorización. La incidencia de NVPO será registrada por la enfermera en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), que no conoce el estado de la aleatorización.