Севофлуран и изофлюран для радиочастотной или криоабляции у детей.

У детей высокоэффективными методами лечения суправентрикулярной тахикардии являются радиочастотная катетерная абляция (РЧА) или криоабляция. Общая анестезия часто требуется для обеспечения комфорта во время длительной процедуры и обеспечения неподвижности, чтобы облегчить точное картирование и последующую аблацию дополнительного пути и/или аритмогенного очага. Успешное анестезиологическое обеспечение этой популяции пациентов требует адекватного подавления симпатических реакций во время процедуры, в то время как электрофизиологические параметры остаются неизменными для целей картирования и последующей аблации. Хотя севофлуран (SEVO) и изофлуран (ISO) являются двумя широко используемыми и испытанными летучими анестетиками для процедур абляции, сравнение этих агентов ранее не проводилось ни у взрослых, ни у детей.

Гипотеза Время, необходимое для основных интервалов ВП, успешной индукции СВТ и успешной РЧА или криоаблации у детей, не будет отличаться у пациентов, подвергающихся анестезии на основе севофлурана или изофлурана.

Пациенты В группу исследования войдут 200 младших пациентов в возрасте от 4 до 18 лет с физическим статусом I или II по ASA, которым запланирована плановая радиочастотная абляция или криоабляция для прерывания аномальных очагов и/или дополнительных путей в Детском медицинском центре Шнайдера в Израиле. (СКМКИ). Письменное информированное согласие будет получено от пациентов (от 12 лет), родителей или законных опекунов всех участников. Срок обучения – 2 года.

Критерии включения: здоровые пациенты в возрасте от 4 до 18 лет с физическим статусом I или II по ASA, которым запланирована плановая радиочастотная абляция или криоабляция для лечения СВТ.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующими пороками сердца или другими заболеваниями, подозрение на злокачественную гипертермию, противопоказания к применению летучих анестетиков и отказ пациентов/родителей.

Анестезия Исследователи будут использовать стандартный протокол анестезии. Рутинный мониторинг включает электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления, капнографию и пульсоксиметрию.

Пациентов случайным образом делят на две группы в соответствии с последней цифрой их 9-значного идентификационного номера: пациенты с нечетным номером распределяются на севофлюран (группа SEVO), а пациенты с четным номером распределяются на изофлюран (группа ISO). Преданестезиологическое лечение состоит из мидазолама, вводимого либо перорально (0,5 мг/кг до максимальной дозы 10 мг), либо внутривенно (2,0 мг), когда внутривенный (в/в) доступ установлен до индукции анестезии. Анестезию индуцируют либо с помощью лицевой маски с севофлураном (Abbot Laboratories Ltd., Великобритания) в 66% закиси азота и 33% кислорода, либо внутривенно с пропофолом (диприван, B Braun, Германия) 2,5 мг/кг. У пациентов, подвергающихся индукции маской, после потери сознания устанавливают внутривенный катетер, севофлуран отменяют и вводят пропофол (2,5 мг/кг) внутривенно. Перед интубацией трахеи легкие предварительно оксигенируют 100% O2. Панкуроний (0,1 мг/кг) и фентанил (2-4 мкг/кг) будут использоваться для облегчения интубации трахеи. После интубации трахеи поток свежего газа будет установлен на 1 л/мин O2 и 1 л/мин комнатного воздуха на оставшуюся часть процедуры. После этого анестезия будет поддерживаться назначенным исследуемым препаратом (SEVO или ISO) в смеси кислород/воздух 50%. В группе ISO введение изофлурана будет начинаться с инспираторной фракции 1 МАК, а в группе SEVO введение севофлурана будет начинаться с инспираторной фракции 1 МАК с поправкой на возраст. Панкуроний применяют в качестве нервно-мышечного препарата в интраоперационном периоде по мере необходимости.

После индукции анестезии выполняется стандартный базовый электрофизиологический протокол программированной стимуляции с использованием трансвенозных эндокардиальных электродов, которые позволяют рассчитать следующие параметры: рефрактерный период правого предсердия, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла, эффективный рефрактерный период дополнительного пути и эффективный рефрактерный период правого желудочка. Декрементная стимуляция правого предсердия или желудочка позволяет определить наименьшую длину цикла при антеградном и ретроградном проведении, которую также называют «длиной цикла Венкебаха», с проведением 1:1 по нормальному атриовентрикулярному узлу и дополнительному пути. Экстрастимульное тестирование правого предсердия или желудочка включает стимуляцию со стандартной продолжительностью приводного цикла 200, 400 или 600 мс, за которой следует экстрастимул в сочетании (шаги 20 мс от 600-300 мс и шаги 10 мс менее 300 мс) к каждому восьмому драйв бить. Исходные интервалы, измеряемые во время синусового ритма, включают время внутрипредсердной проводимости (интервал PA) и интервал предсердия-His. Во время индуцированной возвратно-поступательной тахикардии измеряют время проведения каждого компонента возвратного контура и включают длину цикла, а также предсердно-His-, His-желудочковый и вентрикуло-предсердный интервалы. Все электрофизиологические измерения записывают с помощью стандартного дигитайзера при скорости бумаги 100 мм/с. Запрограммированная стимуляция выполняется с использованием стимулятора Меннена, а данные отображаются, записываются и анализируются с использованием стандартной компьютеризированной многоканальной системы. Если клинически подозреваемая СВТ не будет индуцироваться в ходе базового протокола, будет введен изопротеренол (0,03-0,07 мкг • кг-1 • мин-1), и протокол повторяется до тех пор, пока не будет индуцирована СВТ. После завершения диагностического исследования будет проведена абляция аномального субстрата (ов) с использованием коммерческого радиочастотного генератора (ATKAR). При необходимости мышечная релаксация будет восстановлена ​​с помощью панкурония 0,05 мг/кг, что позволит провести аблацию во время апноэ, чтобы избежать внутригрудных движений, связанных с дыханием. Этот подход позволяет применять радиочастотную энергию вблизи жизненно важных структур, таких как атриовентрикулярный узел, с меньшим риском потенциально опасного смещения катетера. Заключительное диагностическое электрофизиологическое исследование будет повторено на исходном уровне и с изопротеренолом (0,03-0,07 мкг • кг-1 • мин-1). Экстубация проводится после пробуждения пациента. Послепроцедурный уход будет предоставляться в послеоперационной палате, и пациенты будут переведены в палату, когда гемодинамически стабильная, в полном сознании и сможет защитить дыхательные пути, без боли и сильной тошноты или активной рвоты.

Анализ времени

Будут проанализированы следующие временные интервалы:

Время начала СВТ - Т1 (начало первого диагностического электрофизиологического исследования до индукции первого СВТ); Время диагностического электрофизиологического исследования - Т2 (от начала первого диагностического электрофизиологического исследования до начала аблации); Время процедуры РЧА/криоаблации - Т3 (от начала первого диагностического электрофизиологического исследования до окончания заключительного диагностического электрофизиологического исследования); Время пробуждения - Т4 (от окончания перевязки до выхода больного из операционной в посленаркозное отделение); Общее время анестезии -T5 (от входа пациента в операционную до выхода из операционной).

Если пациент поступит в лабораторию с СВТ или если СВТ будет вызвана первоначальной установкой катетера, «время начала СВТ» обозначается как «0 мин». Кроме того, исследователи будут сравнивать антеградный эффективный рефрактерный период дополнительного пути (антеградный APERP), желудочковый эффективный рефрактерный период (VERP), предсердный эффективный рефрактерный период (AERP), интервал AH и продолжительность цикла круговой тахикардии (CMT-CL). ).

Кроме того, исследователи сравнит частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в обеих группах пациентов после процедуры (во всем мире и между пациентами, которым требовалась чреспищеводная эхокардиография - ЧПЭхоКГ и нет). В случае ПОТР назначают Ондансетрон (Зофран) в дозе 0,1 мг/кг внутривенно. Если ПОТР продолжается после введения ондансетрона, вторая доза этого препарата будет введена в дозе 0,1 мг/кг.

Электрофизиолог, который выполняет процедуру, пациенты и их родители ослеплены статусом рандомизации. Периоды временных точек будут записываться медсестрой без учета статуса рандомизации. Заболеваемость PONV будет регистрироваться медсестрой в отделении постанестезиологического ухода (PACU), которая не имеет доступа к статусу рандомизации.