Chimioradiothérapie pour les métastases osseuses

ARRIÈRE-PLAN

Une grande partie de la pratique clinique de l'oncologie implique des soins palliatifs. Dans ce contexte, l'accent est mis sur le soulagement des symptômes et la préservation ou l'amélioration de la qualité de vie. Un grand nombre de preuves cliniques documente l'efficacité de la radiothérapie externe à champ local dans la palliation de la douleur des métastases osseuses (1). Malgré cet accord général, une controverse demeure concernant la dose optimale et le schéma de fractionnement. Les essais cliniques prospectifs de phase III (2-6), aujourd'hui, n'ont pas réussi à démontrer la supériorité d'un schéma sur un autre, et par conséquent, les schémas de pratique restent variés en durée et en intensité.

Entre 1974 et 1980, le RTOG a mené une vaste étude nationale pour déterminer l'efficacité de cinq schémas de fractionnement de dose différents(2). Au total, 1016 patients ont été inscrits, 266 dans une strate "métastases solitaires" et 750 dans une strate "métastases multiples". Les premiers ont été assignés au hasard à un traitement avec 40,5Gy en 15 fractions ou 20Gy en 5 fractions. Ces derniers ont été attribués à 30Gy en 10 fractions, 15 Gy en 5 fractions, 20 Gy en 5 fractions ou 25 Gy en 5 fractions. Une mesure quantitative de la douleur, basée sur la gravité et la fréquence de la douleur, ainsi que sur le type et la fréquence des analgésiques utilisés, a été conçue pour évaluer la réponse. Dans l'ensemble, 89 % des patients ont ressenti un soulagement minimal. Il n'y avait pas de différence significative entre les bras de traitement dans les deux strates. Le score de douleur initial s'est avéré être un prédicteur utile ; les patients avec un score élevé étaient moins susceptibles de répondre et étaient moins susceptibles de connaître une réponse complète. Les patients atteints d'un cancer du sein et de la prostate étaient significativement plus susceptibles de répondre que les patients atteints de lésions pulmonaires ou d'autres lésions primaires. Les patients qui terminaient leur traitement comme prévu avaient des taux significativement plus élevés de réponse complète que ceux qui ne l'avaient pas fait. Bien qu'un certain soulagement ait été ressenti presque invariablement au cours des quatre premières semaines, un soulagement complet a été signalé pour la première fois plus de quatre semaines après le début du traitement chez environ 50 % des patients. patients. La durée médiane du soulagement minimal et complet de la douleur était de 20 et 12 semaines, respectivement. Il n'y avait pas de différences significatives dans la durée du soulagement de la douleur entre les différents bras. Il a été conclu que tous les schémas posologiques de traitement étaient également efficaces.

Une nouvelle analyse de l'étude RTOG a été rapportée par Blitzer (7). À l'aide d'une régression logistique par étapes, il a examiné l'effet du nombre de fractions, de la dose par fraction et des métastases solitaires par rapport aux métastases multiples, sur la probabilité d'atteindre un soulagement complet de la douleur et le besoin de retraitement. Cette technique multivariée a permis d'analyser ensemble les patients présentant des métastases uniques et multiples. En augmentant le nombre de sujets et d'événements, la puissance statistique de l'analyse était le résultat. Il n'y avait pas de corrélation entre le facteur dose-temps et le résultat (8). Il a été conclu que les horaires plus prolongés entraînaient un meilleur soulagement de la douleur.

Prix ​​et al. randomisé 288 patients pour recevoir soit 8 Gy en une fraction soit 30 Gy en 10 fractions quotidiennes. La douleur a été évaluée à l'aide d'un questionnaire rempli quotidiennement par les patients à domicile. Aucune différence n'a été trouvée dans la probabilité d'obtenir un soulagement de la douleur, la vitesse d'apparition ou la durée du soulagement entre les deux bras(4). Hoskin et al. randomisé 270 patients pour recevoir 4 Gy ou 8 Gy en une fraction (3) Douleur évaluée par le patient) et l'utilisation d'analgésiques a été enregistrée avant le traitement et à 2, 4, 8 et 12 semaines. À 4 semaines, les taux de réponse étaient de 69 % pour 8 Gy et de 44 % pour 4 Gy (p<0,001). La durée de l'effet était indépendante de la dose.

Deux autres essais randomisés ont été rapportés (5,6). Compte tenu de la faible différence de dose biologique efficace (BED) entre les bras (6) et du petit nombre de patients accumulés (5,6), il n'est pas surprenant qu'aucune différence entre les bras de traitement n'ait été détectée.

RTOG a rapporté les résultats d'une analyse de dose-réponse de données regroupées (11). Une recherche documentaire informatisée a été menée pour identifier les études cliniques prospectives randomisées qui ont abordé cette question et les résultats de ces études (2 6) ont été regroupés pour former une base de données à des fins d'analyse. Le critère d'évaluation sélectionné pour l'analyse était la réponse complète (RC). Il a été estimé que ce paramètre était le plus susceptible d'être évalué de manière cohérente par différents chercheurs. Une étude (6) a été exclue de l'analyse parce que le résultat n'a pas été rapporté en utilisant les définitions conventionnelles de réponse complète et partielle. Pour permettre la comparaison des différents bras de l'étude, le BED a été calculé pour chaque programme. Les rapports de cotes calculés pour divers niveaux de dose ont montré une augmentation statistiquement significative de 1,00 à 3,32 à mesure que la BED augmentait de 14,4 Gy à 5 1,4 Gy.

Pour la première fois, l'analyse RTOG a démontré une relation dose-réponse hautement significative pour la palliation de la douleur des métastases osseuses avec la radiothérapie. En outre, il n'y avait aucune preuve d'aplatissement de la courbe dose-réponse dans la gamme de doses testée, ce qui suggère que des gains supplémentaires peuvent être réalisés à des doses en dehors de la gamme testée. Nous proposons un essai clinique de phase II dans lequel la dose efficace biologique sera augmentée par l'utilisation concomitante d'un radiosensibilisateur. Le principal avantage de cette approche par rapport à l'escalade de la dose physique est d'éviter l'augmentation de la durée globale du traitement.

La capécitabine est un carbamate de fluoropyrimidine ayant une activité antinéoplasique. Il s'agit d'une prodrogue systémique administrée par voie orale de 5' désoxy 5 fluorouridine (5' DFUR) qui est convertie en 5 capécitabine est facilement absorbée par le tractus gastro-intestinal. Dans le foie, une carboxyestérase de 60 kDa hydrolyse une grande partie du composé en 5' désoxy 5 fluorocytidine (5' DFCR). La cytidine désaminase, une enzyme présente dans la plupart des tissus, y compris les tumeurs, convertit ensuite le 5' DFCR en 5' désoxy 5 fluorouridine (5' DFUR). L'enzyme, la thymidine phosphorylase (dThdPase), hydrolyse ensuite le 5' DFUR en le médicament actif 5 FU. De nombreux tissus du corps expriment la thymidine phosphorylase. Certains carcinomes humains expriment cette enzyme à des concentrations plus élevées que les tissus normaux environnants. Les cellules normales et tumorales métabolisent le 5-FU en 5-fluoro 2 désoxyuridine monophosphate (FdUMP) et 5 fluorouridine triphosphate (FUTP). Ces métabolites provoquent des lésions cellulaires par deux mécanismes différents. Tout d'abord, HUMP et le cofacteur folate, N5 10¬méthylènetétrahydrofolate, se lient à la thymidylate synthase (TS) pour former un complexe ternaire lié par covalence. Cette liaison inhibe la formation de thymidylate à partir d'uracile. Le thymidylate est le précurseur nécessaire du triphosphate de thymidine, essentiel à la synthèse de l'ADN, de sorte qu'une carence en ce composé peut inhiber la division cellulaire. Deuxièmement, les enzymes transcriptionnelles nucléaires peuvent incorporer par erreur FUTP à la place de l'uridine triphosphate (UTP) lors de la synthèse de l'ARN. Cette erreur métabolique peut interférer avec le traitement de l'ARN et la synthèse des protéines. La capécitabine est déjà approuvée pour une utilisation chez les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique résistant à la fois au paclitaxel et à un régime de chimiothérapie contenant de l'anthracycline.

Bien que le 5FU soit un radiosensibilisateur établi, le mécanisme exact par lequel il améliore la destruction des cellules n'est pas bien compris. La sensibilisation dépend du programme et est maximale lorsqu'une concentration cytocide de 5FU est administrée après l'exposition aux rayonnements (12). L'effet ne résulte pas d'une augmentation des dommages sublétaux ou d'une inhibition de la réparation des dommages sublétaux (12,13). Les preuves actuelles suggèrent que la radiosensibilisation par le 5FU est médiée par ses effets sur l'ADN plutôt que sur l'ARN (14). Des études in vivo (15) ainsi que des études cliniques (16) ont démontré la supériorité de la perfusion continue sur bolus de 5FU.

Au cours des dernières décennies, le 5FU et le rayonnement simultanés ont été utilisés avec succès dans une variété de tumeurs malignes. Plusieurs enseignements importants ont été tirés des essais cliniques (16). L'administration simultanée de fortes doses (bolus IV) de 5 fluorouracile avec irradiation est associée à une meilleure survie par rapport au traitement par rayonnement seul, mais au prix d'une toxicité tissulaire normale accrue. Ces effets secondaires peuvent être améliorés en utilisant une perfusion veineuse prolongée. Il s'agit d'une approche efficace, avec un large index thérapeutique, qui permet un traitement simultané de la maladie micrométastatique et de la radiosensibilisation.

La thérapie à modalités combinées, y compris l'irradiation et la chimiothérapie à base de 5FU administrée simultanément, est devenue le pilier du traitement des cancers anaux et rectaux. La chimioradiothérapie par perfusion veineuse prolongée est également utilisée dans la prise en charge préopératoire du cancer rectal et dans la prise en charge non opératoire des cancers anaux. Le groupe d'étude sur les tumeurs gastro-intestinales (GITSG) a démontré un avantage de survie significatif pour les patients qui reçoivent une radiothérapie adjuvante combinée et un bolus de 5FU après une résection curative d'un cancer du pancréas (17,18). Des avantages similaires ont été démontrés dans les cancers du pancréas non résécables. Des avantages significatifs ont également été démontrés pour les régimes de chimiothérapie concomitants contenant du 5FU dans le cancer de l'œsophage (19), le carcinome épidermoïde de la tête et du cou (20,21) et le carcinome du col de l'utérus (22).

L'expérience de l'utilisation de la capécitabine et de la radiothérapie est très limitée. Sur la base de sa sélectivité relative et de l'augmentation des niveaux de 5FU dans les cellules tumorales, il faut s'attendre à ce que la capécitabine fournisse une radiosensibilisation supérieure à des niveaux de toxicité systémique équivalents ou réduits. Fait intéressant, il a été récemment rapporté que le rayonnement induit la thymidine phosphorylase et améliore l'efficacité de la capécitabine dans les xénogreffes de cancer humain (23). Cela peut encore améliorer les effets synergiques, et par conséquent le rapport thérapeutique.

Dans l'étude RTOG, un nombre important de patients atteints de tumeurs malignes gastro-intestinales ont été traités par radiothérapie concomitante et capécitabine à une dose de 1 600 mg/m2/jour (5 jours par semaine) avec très peu de toxicité(24). Dans une étude de phase II sur la chimioradiothérapie pour le cancer du rectum 1650mg/m2/j de capécitabine pendant 14 jours était un traitement sûr et bien toléré(25).

Dans cette étude, nous étudierons la faisabilité de la capécitabine concomitante et de la radiothérapie externe, ainsi que de recueillir des données préliminaires concernant l'efficacité de ce régime.

OBJECTIFS

Hypothèse : Compte tenu de l'hypothèse selon laquelle les schémas thérapeutiques utilisant une irradiation de plus grande intensité produisent des taux plus élevés de soulagement de la douleur, la radiosensibilisation à l'aide d'un médicament ciblant la tumeur comme Xeloda devrait améliorer le taux de soulagement complet de la douleur par rapport à la radiosensibilisation avec le 5FU seul.

Objectif principal:

Déterminer la fréquence et la durée du soulagement de la douleur et du soulagement des narcotiques pour le régime proposé.

Objectif secondaire :

Déterminer la toxicité de la capécitabine et de la radiothérapie concomitantes chez les patientes atteintes d'un cancer du sein présentant des métastases osseuses.

Critère d'éligibilité

Les patientes atteintes d'un sein métastatique seront autorisées à participer à l'étude, quelle que soit leur exposition antérieure à la chimiothérapie. Aujourd'hui, il n'y a aucune preuve suggérant une résistance croisée entre la radiothérapie et une chimiothérapie antérieure, ou que la réponse à la radiothérapie soit liée de quelque manière que ce soit au nombre de lignes de chimiothérapie utilisées chez un patient particulier. De bonnes réponses palliatives peuvent souvent être obtenues chez des patients lourdement prétraités.

1. Le patient doit être âgé de 18 ans ou plus.
2. La patiente doit avoir un adénocarcinome du sein histologiquement prouvé.
3. Des preuves radiographiques de métastases osseuses sont requises.

4. Le patient doit ressentir une douleur qui semble être liée à la métastase documentée par radiographie.

5. Patients recevant un traitement systémique par capécitabine contre une maladie métastatique (selon le panier de santé).

6. Les patients doivent avoir une espérance de vie estimée à 3 mois ou plus.

7. Les patients ne seront éligibles pour le traitement de plusieurs métastases que si celles-ci peuvent être incluses dans pas plus de deux sites de traitement.

8. Consentement éclairé spécifique à l'étude signé.

9 État des performances de Karnofsky > 40.

10. Clairance de la créatinine calculée > 50 ml/min

11.ALT et AST ne dépassant pas 3 à 5 fois la normale institutionnelle ; bilirubine et créatinine sérique ne dépassant pas 1,5 fois la normale ; ANC supérieur à 1500 et plaquettes au moins 100,00.

Critère d'exclusion

1. Radiothérapie antérieure ou chirurgie palliative antérieure au site douloureux.
2. Fracture imminente du site de traitement ou fixation chirurgicale planifiée de l'os.
3. Patients présentant des signes cliniques ou radiographiques de compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval.

4. Patients recevant des radionucléides systémiques (strontium, samarium, etc.) dans les 60 jours précédant l'inscription.

   ÉVALUATION AVANT LE TRAITEMENT

1. Diagnostic histologique du site primitif. 2. Évaluation radiographique, avec doit inclure une radiographie standard de la ou des lésions index et une scintigraphie osseuse.

3. Score d'évaluation de la douleur (BPI). 4. Études de laboratoire dans les 2 semaines suivant l'enregistrement (CBC, ALT sérique, AST, bilirubine totale et créatinine).

RADIOTHÉRAPIE

1. Le traitement doit être administré à l'aide de photons de 6 à 15 MV ou d'électrons de 6 à 18 MeV.
2. Tous les champs doivent être traités chaque jour. Le volume de traitement inclura l'anomalie radiographique avec une marge d'au moins 2 cm. Le traitement de tout l'os n'est pas nécessaire.

3. Des champs opposés parallèles antérieurs et postérieurs seront utilisés pour les sites de la colonne lombaire, du sacrum et des extrémités. Une pondération égale est recommandée, bien qu'une pondération inégale puisse être utilisée pour la colonne lombaire ou sacrée avec un rapport de doses de 1:2 AP:PA. La dose sera prescrite à mi-profondeur sur l'axe central, ou au centre du volume cible si une pondération inégale est utilisée.

   Alternativement, la colonne lombaire peut être traitée avec un seul champ PA, avec la dose prescrite au corps vertébral moyen telle que définie par un film de simulation latéral.

4. Des champs postérieurs uniques seront utilisés pour le rachis thoracique et l'omoplate. La profondeur de traitement est fixée au milieu du corps vertébral, comme déterminé par un film de simulation latéral.
5. Le rachis cervical peut être traité soit avec des champs latéraux opposés parallèles, soit avec un seul champ postérieur. Lorsque des champs latéraux sont utilisés, l'isocentre doit être à mi-épaisseur, avec la dose prescrite au milieu du corps vertébral.
6. Pubien. les lésions osseuses seront traitées avec un seul champ antérieur à une profondeur déterminée par radiographie de profil ou scanner.
7. Les lésions claviculaires seront traitées avec un seul champ antérieur à une profondeur de 3 cm. La dose sera prescrite à la profondeur de 3 cm. Une profondeur alternative peut être utilisée telle que déterminée par un scanner ou d'autres radiographies.
8. Les métastases costales peuvent être traitées avec des électrons ou avec des photons. Lorsque des électrons sont utilisés, l'énergie appropriée doit être choisie de manière à ce que toute la lésion soit couverte par la courbe d'isodose à 90 % (ou plus). La dose sera prescrite à la ligne isodose 100 %. Lorsque des photons sont utilisés, des champs opposés parallèles peuvent être utilisés, avec la profondeur prescrite à l'épaisseur moyenne. Les champs tangentiels sont fortement encouragés pour éviter le traitement des structures sous-jacentes. Un seul champ peut être utilisé pour couvrir la lésion, avec la profondeur fixée à la profondeur estimée de la lésion costale, et la dose prescrite à ce niveau.
9. Lorsque plus d'un site osseux doit être inclus dans un champ de traitement, le radio-oncologue traitant peut utiliser différentes dispositions de champ à sa discrétion, dans le but de fournir une couverture relativement uniforme des sites cibles et une inclusion minimale de tissus non impliqués.

Dose de rayonnement

Tous les patients recevront une radiothérapie à une dose de 30 Gy en 10 fractions (3 Gy par fraction) pendant deux semaines.

CHIMIOTHÉRAPIE

Une chimiothérapie avec des comprimés de capécitabine sera administrée en même temps qu'une radiothérapie à la dose de 1400 mg/m2 par voie orale, en deux prises quotidiennes fractionnées.

Dose quotidienne totale arrondie aux 500 mg les plus proches et divisée en matin et soir

Doses, selon le tableau suivant :

Nombre de comprimés de 500 mg à prendre Surface Dose journalière totale matin soir (m2) (mg)* <= 1,08 1000 1 1 1,09 1,4 1500 2 1 1,41 1,71 2000 2 2 1,72 2,02 2500 3 2

*Dose quotidienne totale arrondie aux 500 mg les plus proches et divisée en doses du matin et du soir.

Toxicité limitant la dose

i) > toxicité non hématologique de grade 3, à l'exception de la diarrhée, des nausées, des vomissements, de la fatigue, de l'anorexie, de l'alopécie, de la fièvre et/ou des réactions locales.

ii) diarrhée de grade 4 durant > 3 jours qui n'est pas contrôlable avec le lopéramide ou d'autres médicaments similaires. Ou une diarrhée de grade 4 qui nécessite une hydratation IV.

iii) neutropénie de grade 4 durant > 3 jours

iv) thrombocytopénie de grade 4

v) syndrome main-pied de grade 2. Les ajustements de dose seront conformes au tableau suivant :

Toxicité Grades NCI au cours d'un traitement Grade 1 Maintenir la dose Grade 2 1ère apparition (non HFS) Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1

1ère apparition du SHF Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 75 % de la dose initiale.

2e apparition Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 75 % de la dose initiale.

3e apparition Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 50 % de la dose initiale.

4e apparition Interrompre définitivement le traitement Grade 3

1. ère apparition Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 75 % de la dose initiale avec une prophylaxie si possible.
2. ème apparition Interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 50 % de la dose initiale.
3. ème apparition Interrompre définitivement le traitement Grade 4

1ère comparution Interrompre définitivement ou Si le médecin juge qu'il est dans l'intérêt du patient de continuer, interrompre jusqu'à résolution au grade 0 1, puis continuer à 50 % de la dose initiale .

Les modifications posologiques ne sont pas recommandées pour les événements de grade 1. Le traitement par la capécitabine doit être interrompu en cas d'effet indésirable de grade 2 ou 3. Une fois que l'événement indésirable s'est résolu ou a diminué d'intensité jusqu'au grade 1, le traitement peut être redémarré à pleine dose ou tel qu'ajusté selon le tableau ci-dessus. Si une expérience de grade 4 survient, le traitement doit être arrêté ou interrompu jusqu'à résolution ou diminution au grade 1, et le traitement doit être redémarré à 50 % de la dose initiale. Les doses de capécitabine omises pour cause de toxicité ne sont ni remplacées ni restaurées ; au lieu de cela, le patient doit reprendre les cycles de traitement prévus. Une fois la dose réduite, elle ne doit pas être augmentée ultérieurement.

Toxicité

CAPECITABINE peut induire des diarrhées parfois sévères. Les patients souffrant de diarrhée sévère doivent être étroitement surveillés et recevoir un remplacement hydrique et électrolytique s'ils se déshydratent. Institut national du cancer du Canada (la diarrhée de grade 2 de l'INCC est définie comme une augmentation de 4 à 6 selles/jour ou de selles nocturnes, la diarrhée de grade 3 comme une augmentation de 7 à 9 selles/jour ou l'incontinence et la malabsorption, et la diarrhée de grade 4 comme une augmentation de > 10 selles/jour ou diarrhée grossièrement sanglante ou besoin d'un soutien parentéral. En cas de diarrhée de grade 2, 3 ou 4, l'administration de capécitabine doit être immédiatement interrompue jusqu'à ce que la diarrhée disparaisse ou diminue d'intensité jusqu'au grade 1. Après une diarrhée de grade 3 ou 4, les doses suivantes de capécitabine doivent être diminuées. Les traitements antidiarrhéiques standards (p. ex., lopéramide) sont recommandés. Une entérocolite nécrosante (typhlite) a également été rapportée.

Le syndrome mains-pieds (érythrodysesthésie plantaire palmaire ou érythème acral induit par la chimiothérapie) se caractérise par les éléments suivants : engourdissement, dysesthésie/paresthésie, picotements, gonflement indolore ou douloureux, érythème, desquamation, cloques et douleur intense. Le syndrome main-pied de grade 2 est défini comme un érythème douloureux et un gonflement des mains et/ou des pieds et/ou une gêne affectant les activités de la vie quotidienne du patient. Le syndrome des mains et des pieds de grade 3 est défini comme une desquamation humide, une ulcération, des cloques et une douleur intense des mains et/ou des pieds et/ou un inconfort sévère qui empêche le patient de travailler ou d'effectuer les activités de la vie quotidienne. En cas de survenue d'un syndrome mains-pieds de grade 2 ou 3, l'administration de capécitabine doit être interrompue jusqu'à ce que l'événement disparaisse ou diminue d'intensité jusqu'au grade 1. Suite à la survenue d'un syndrome mains-pieds de grade 2, les doses suivantes de capécitabine doivent être diminuées.

Il y a eu une cardiotoxicité associée au traitement par la pyrimidine fluorée, y compris l'infarctus du myocarde, l'angine de poitrine, les troubles du rythme, le choc cardiogénique, la mort subite et les modifications de l'électrocardiogramme. Ces événements indésirables peuvent être plus fréquents chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne.

Les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée due à des métastases hépatiques doivent être étroitement surveillés lors de l'administration de capécitabine. L'effet d'un dysfonctionnement hépatique sévère sur l'élimination de la capécitabine n'est pas connu. En cas d'élévations de la bilirubine de grade 2 à 4 liées au médicament, l'administration de capécitabine doit être immédiatement interrompue jusqu'à ce que l'hyperbilirubinernie se résorbe ou diminue d'intensité jusqu'au grade 1. L'hyperbilirubinémie de grade 2 du NCIC est définie comme 1,5 x la normale, l'hyperbilirubinémie de grade 3 comme hyperbilirubinémie de grade 4 > 3 fois la normale.

Des augmentations des événements indésirables ont été notées chez les patients dont la fonction rénale est réduite. Par conséquent, les patients seront exclus pour une clairance de la créatinine calculée inférieure à 50 ml/min.

La myélosuppression était rare.

Évaluation de la réponse

Les scores de douleur et les scores narcotiques seront déterminés en utilisant les directives du tableau suivant :

DOULEUR ET NARCOTIQUE CATÉGORIES ET SCORES DOULEUR ANALGESIE Gravité 0 Aucune douleur 0 Aucune I Léger I Analgésiques (ASA, Bufferin, Tylenol, Anacin, etc.) 2 Modéré 2 Léger Narcotique, (< 112 gr. codéine, Darvon, etc.) 3 Grave 3 Modéré Narcotique (> 112 < gr. codéine, Percoan, etc.) 4 Fort 4 Narcotique, (> 1 gr. codéine, démérol, morphine, etc.) Fréquence 0 Aucune 0 Aucune I Occasionnelle (< quotidienne) I p.r.n. (< tous les jours) 2 Intermittent (au moins tous les jours) 2 q.d. (je tabule. ou cap./jour) 3 Fréquentes (>. I < 3 par jour) 3 b.i.d. t.i.d. (> I < 4 onglet. ou cap./jour) 4 Constante (la plupart du temps) 4 > t.i.d. (> 4 onglet. ou cap./jour)

Score de douleur = Niveau de gravité de la douleur x Niveau de fréquence de la douleur Score narcotique = Niveau de gravité de l'analgésie x Niveau de fréquence de l'analgésie

La réponse sera évaluée par des questionnaires lors de la visite de suivi à 2, 4 et 8 semaines après la fin de la radiothérapie et par des entretiens téléphoniques (si nécessaire pour l'exhaustivité) chez les patients en mauvaise observance.

Le "pire score de douleur" sera utilisé comme critère de réponse. Le temps jusqu'au soulagement maximal de la douleur est le temps écoulé entre le premier jour d'irradiation et le moment du score de douleur le plus bas pour une douleur moyenne.

Définitions des réponses

La réponse complète est définie comme un score de douleur moyen de 0 pour deux périodes d'analyse consécutives. La consommation de stupéfiants ne doit pas être augmentée. Réponse partielle. Une diminution d'au moins 2 points du pire score de douleur pendant deux périodes d'analyse consécutives. La consommation de stupéfiants ne doit pas être augmentée. Aucune réponse (l'un des éléments suivants) : Un score de douleur qui ne change pas dans les 8 semaines suivant le début de la radiothérapie.

Une augmentation de 2 points du pire score de douleur qui se maintient à un niveau plus élevé au cours du mois suivant le premier jour de radiothérapie.

Un score de douleur qui baisse d'au moins 2 points et ensuite une augmentation soutenue (sur 2 questionnaires successifs) du score de douleur d'au moins 2 points. Tout patient présentant une douleur progressive dans la zone traitée doit avoir des radiographies simples de la zone pour évaluer la stabilité osseuse et la fracture pathologique.

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