Étude pilote sur les perfusions de cellules tueuses naturelles haploidentiques redirigées pour la leucémie aiguë lymphoblastique de la lignée B

1.0. Raisonnement

Contrairement à la cytotoxicité bien établie des cellules NK contre les cellules AML, leur capacité à lyser les cellules ALL est généralement faible et difficile à prédire. Nous avons cherché à surmonter cette résistance intrinsèque en transduisant les cellules CD56+ CD3- NK avec des récepteurs chimériques dirigés contre CD19, une molécule largement exprimée par les lymphocytes B malins. L'expression des récepteurs anti-CD19 liés à CD3zeta a surmonté la résistance NK et a nettement amélioré la destruction des cellules leucémiques par les cellules NK. Ce résultat a été significativement amélioré en ajoutant la molécule costimulatrice 4-1BB au récepteur chimère anti-CD19-CD3zeta : la cytotoxicité produite par les cellules NK exprimant cette construction dépassait uniformément celle des cellules NK dont les récepteurs de signalisation étaient dépourvus de 4-1BB, même lorsque la cytotoxicité naturelle était évident (Imai et al., Blood 2005). Les cellules NK exprimant des récepteurs anti-CD19 ont également exercé une activité anti-ALL vigoureuse dans un modèle murin de leucémie (Shimasaki et al., Cytotherapy 2012). Nos résultats indiquent que l'expression forcée des récepteurs de signalisation par les cellules NK pourrait contourner les signaux inhibiteurs, fournissant un nouveau moyen d'améliorer l'efficacité de la thérapie cellulaire anti-ALL NK.

La grande efficacité anti-leucémique des cellules NK génétiquement modifiées démontrée dans nos études précliniques, ainsi que la faisabilité démontrée d'infuser des cellules NK haploidentiques durables dans un cadre non HSCT et l'expertise établie de l'équipe NUH en thérapie cellulaire (le seul centre en Asia accrédité par la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy, FACT), constituent une justification convaincante pour les tests cliniques de ces cellules NK.

La préparation du réactif clé (ARNm anti-CD19-BB-zêta) est finalisée dans le laboratoire d'ingénierie tissulaire et de thérapie cellulaire (TECT) du NUH, où se trouve l'électroporateur MaxCyte conforme aux BPF. La faisabilité d'une expansion à grande échelle des cellules NK a été démontrée (Shimasaki et al. Cytothérapie 2012), et la faisabilité de l'électroporation à grande échelle validée au laboratoire TECT.

Nous utiliserons les technologies de cytométrie en flux et de MRD pour déterminer la présence d'une maladie persistante et n'inclurons dans cette étude que les patients présentant une quantité limitée de maladie résiduelle (< 1 % de lymphoblastes leucémiques parmi les cellules normales de la moelle osseuse). Nous utiliserons les mêmes méthodes MRD pour surveiller les effets des perfusions de traitement. Nous ne nous attendons pas à ce que le régime de conditionnement ait beaucoup d'effet par lui-même sur le nombre de cellules leucémiques, car les patients éligibles pour l'étude auront une maladie résistante à de nombreux médicaments anti-leucémiques. Néanmoins, étant donné que le régime de conditionnement lui-même peut avoir des effets salutaires, il sera important de dépister la présence de cellules blastiques leucémiques dans le sang périphérique et/ou la moelle osseuse à toutes les étapes de la procédure, c'est-à-dire avant, pendant et après le conditionnement. et après la perfusion de cellules NK. La présence de cellules leucémiques sera étroitement surveillée par cytométrie en flux ou amplification PCR des gènes récepteurs d'antigènes (sensibilité pour l'une ou l'autre méthode : 1 cellule leucémique sur 10 000) afin de faire la lumière sur l'effet relatif de chaque intervention.

2.0. Hypothèse et objectifs

L'hypothèse principale à tester dans cette étude est que la perfusion de cellules NK exprimant des récepteurs anti-CD19-BB-zêta par électroporation peut produire des réponses cliniques mesurables chez les patients atteints de LAL de lignée B résistante.

3.0. Objectifs principaux

• Déterminer la faisabilité et l'innocuité de la redirection des cellules NK avec un récepteur d'antigène chimérique anti-CD19 par électroporation d'ARNm en milieu clinique.
• Déterminer l'efficacité des cellules NK redirigées anti-CD19 chez les participants à la recherche atteints de LAL de lignée B qui ont une maladie persistante telle que déterminée par les méthodes MRD après une chimiothérapie intensive.

4.0. Objectifs secondaires

• Étudier la persistance et le phénotype des cellules NK redirigées chez les participants à la recherche atteints de LAL de lignée B qui présentent une maladie résiduelle après une chimiothérapie intensive.

5.0. Points finaux

Dans cette étude, la réponse au traitement sera mesurée en comparant les niveaux de MRD avant et à plusieurs intervalles après la perfusion de cellules NK. L'obtention d'une négativité MRD dans la moelle osseuse, c'est-à-dire <0,01 % de blastes par cytométrie en flux ou PCR, sera considérée comme une réponse complète . Une réponse partielle sera définie comme une diminution ≥ 1 log des niveaux de MRD, tandis qu'une diminution < 1 log des niveaux de MRD sera considérée comme une absence de réponse.

Sur la base d'études antérieures, les cellules NK du donneur seront éliminées dans la plupart des cas par l'immunité cellulaire résurgente du receveur haploidentique après la fin des effets de l'immunosuppression transitoire causée par le régime de conditionnement (généralement dans le mois suivant la perfusion). En théorie, cependant, la greffe de cellules NK peut persister pendant une période plus longue avec le risque possible de pancytopénie prolongée en raison de la destruction des cellules NK sur les cellules hématopoïétiques normales. En raison de cette possibilité, nous planifierons le sauvetage de la HSCT chez les patients recevant des perfusions de cellules NK redirigées. En effet, pour la plupart des patients éligibles pour cette étude, la GCSH serait l'intervention thérapeutique, qu'ils reçoivent ou non des perfusions de cellules NK. En raison de ces considérations, les avantages potentiels de la thérapie par cellules NK devraient l'emporter sur ses risques pour les patients éligibles à cette étude, c'est-à-dire les patients atteints de leucémie persistante pour lesquels aucun autre traitement efficace éprouvé n'est disponible.

Étant donné que CD19 est universellement exprimé sur les lymphocytes B, y compris les précurseurs précoces des lymphocytes B, le lymphocyte B receveur normal sera également une cible pour les cellules NK du donneur transduites avec les récepteurs chimériques anti-CD19. Par conséquent, une lymphopénie transitoire à cellules B et une hypogammaglobinémie sont attendues. Nous surveillerons le nombre de cellules sanguines CD19 + et mesurerons les niveaux d'Ig une fois par mois et donnerons aux participants des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) si leur niveau d'IgG est inférieur aux plages spécifiques à l'âge.

6.0. Résumé de la conception de l'étude

Les cellules sanguines périphériques seront prélevées par aphérèse auprès des donneurs. Après expansion ex vivo pendant 10 jours par coculture avec des cellules K562-mb15-41BBL irradiées (Fujisaki et al, Cancer Res 2009 ; Lapteva et al. Cytotherapy 2012) et la déplétion des lymphocytes T, les cellules NK haploidentiques seront électroporées avec de l'ARNm anti-CD19-BB-zêta. Avant la perfusion, les patients recevront un traitement immunosuppresseur pour favoriser la greffe temporaire de cellules NK. Après perfusion, ils recevront de l'IL-2 pour soutenir la viabilité et l'expansion des cellules NK in vivo. Les effets de la perfusion de cellules NK seront déterminés en comparant les niveaux de MRD avant et après le traitement.

L'expression du récepteur après l'électroporation est transitoire et décline généralement après 48 heures, devenant indétectable après 96 heures. Étant donné que le but de la thérapie par cellules NK n'est pas d'induire une immunité durable mais de réduire rapidement la charge cellulaire tumorale, et que les cellules NK infusées sont rejetées par le système immunitaire de l'hôte après environ 2 semaines de perfusion, la nature transitoire de l'expression ne devrait pas affecter de manière significative potentiel anti-tumoral. De plus, en utilisant cette stratégie, les problèmes de sécurité concernant la mutagenèse par insertion et la persistance à long terme des lymphocytes T résiduels transduits ne s'appliquent pas. Dans tous les cas, nous minimiserons autant que possible le nombre de lymphocytes T résiduels dans le produit final en épuisant le produit expansé de lymphocytes T en utilisant le dispositif CliniMACS, et en limitant le nombre de lymphocytes T dans le greffon à <0,05 x 10^6/kg.