Estudio piloto de infusiones de células asesinas naturales haploidénticas redirigidas para la leucemia linfoblástica aguda de linaje B

1.0. Razón fundamental

En contraste con la citotoxicidad bien establecida de las células NK contra las células AML, su capacidad para lisar las células ALL es generalmente baja y difícil de predecir. Intentamos superar esta resistencia intrínseca mediante la transducción de células NK CD56+ CD3- con receptores quiméricos dirigidos contra CD19, una molécula ampliamente expresada por las células B malignas. La expresión de receptores anti-CD19 vinculados a CD3zeta superó la resistencia a NK y mejoró notablemente la destrucción de células leucémicas mediada por células NK. Este resultado mejoró significativamente al agregar la molécula coestimuladora 4-1BB al receptor quimérico anti-CD19-CD3zeta: la citotoxicidad producida por las células NK que expresan esta construcción superó uniformemente a la de las células NK cuyos receptores de señalización carecían de 4-1BB, incluso cuando la citotoxicidad natural era evidente (Imai et al., Blood 2005). Las células NK que expresan receptores anti-CD19 también ejercieron una vigorosa actividad anti-ALL en un modelo murino de leucemia (Shimasaki et al., Cytotherapy 2012). Nuestros hallazgos indican que la expresión forzada de los receptores de señalización por parte de las células NK podría eludir las señales inhibidoras, proporcionando un medio novedoso para mejorar la eficacia de la terapia con células NK anti-LLA.

La gran eficacia antileucémica de las células NK genéticamente modificadas que se muestra en nuestros estudios preclínicos, junto con la viabilidad demostrada de infundir células NK haploidénticas duraderas en un entorno que no es HSCT y la experiencia establecida por el equipo de NUH en terapia celular (el único centro en Asia acreditada por la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular, FACT), constituyen una justificación convincente para las pruebas clínicas de estas células NK.

La preparación del reactivo clave (ARNm anti-CD19-BB-zeta) se finaliza en el Laboratorio de Ingeniería de Tejidos y Terapia Celular (TECT) en NUH, donde se encuentra el electroporador MaxCyte compatible con GMP. Se ha demostrado la viabilidad de la expansión a gran escala de las células NK (Shimasaki et al. Cytotherapy 2012), y la viabilidad de la electroporación a gran escala validada en el laboratorio TECT.

Usaremos tecnologías de citometría de flujo y MRD para determinar la presencia de enfermedad persistente, e incluiremos en este estudio solo pacientes con una cantidad limitada de enfermedad residual (<1 % de linfoblastos leucémicos entre las células normales de la médula ósea). Usaremos los mismos métodos MRD para monitorear los efectos de las infusiones de tratamiento. No esperamos que el régimen de acondicionamiento tenga mucho efecto por sí solo en los recuentos de células leucémicas, ya que los pacientes elegibles para el estudio tendrán una enfermedad resistente a muchos medicamentos antileucémicos. Sin embargo, debido a que el régimen de acondicionamiento en sí puede tener algunos efectos saludables, será importante examinar la sangre periférica y/o la médula ósea para detectar la presencia de células blásticas leucémicas en todas las etapas del procedimiento, es decir, antes, durante y después del acondicionamiento. y después de la infusión de células NK. La presencia de células leucémicas en se controlará de cerca mediante citometría de flujo o amplificación por PCR de genes receptores de antígenos (sensibilidad para cualquier método: 1 célula leucémica en 10 000) para arrojar algo de luz sobre el efecto relativo de cada intervención.

2.0. Hipótesis y Objetivos

La hipótesis principal que se probará en este estudio es que la infusión de células NK que expresan receptores anti-CD19-BB-zeta mediante electroporación puede producir respuestas clínicas medibles en pacientes con LLA de linaje B resistente.

3.0. Objetivos principales

• Determinar la viabilidad y la seguridad de redirigir las células NK con un receptor de antígeno quimérico anti-CD19 mediante electroporación de ARNm en un entorno clínico.
• Determinar la eficacia de las células NK redirigidas anti-CD19 en participantes de investigación con LLA de linaje B que tienen enfermedad persistente según lo determinado por métodos MRD después de quimioterapia intensiva.

4.0. Objetivos secundarios

• Estudiar la persistencia y el fenotipo de las células NK redirigidas en participantes de investigación con LLA de linaje B que tienen enfermedad residual después de quimioterapia intensiva.

5.0. Puntos finales

En este estudio, la respuesta al tratamiento se medirá comparando los niveles de MRD antes y en varios intervalos después de la infusión de células NK. El logro de la negatividad de MRD en la médula ósea, es decir, <0,01 % de blastos por citometría de flujo o PCR, se considerará como una respuesta completa. . La respuesta parcial se definirá como una disminución de ≥ 1 log en los niveles de MRD, mientras que una disminución de < 1 log en los niveles de MRD se considerará como ausencia de respuesta.

Según estudios previos, las células NK del donante serán eliminadas en la mayoría de los casos por el resurgimiento de la inmunidad celular del receptor haploidéntico después de que hayan cesado los efectos de la inmunosupresión transitoria causada por el régimen de acondicionamiento (generalmente dentro de 1 mes de la infusión). Sin embargo, es concebible que el injerto de células NK pueda persistir durante un período más largo con el posible riesgo de pancitopenia prolongada debido a la destrucción de células NK en células hematopoyéticas normales. Debido a esta posibilidad, planificaremos el rescate de HSCT en pacientes que reciben infusiones de células NK redirigidas. De hecho, para la mayoría de los pacientes elegibles para este estudio, el HSCT sería la intervención de tratamiento independientemente de si reciben infusiones de células NK o no. Debido a estas consideraciones, los beneficios potenciales de la terapia con células NK deberían ser mayores que sus riesgos para aquellos pacientes elegibles para este estudio, es decir, pacientes con leucemia persistente para los que no se dispone de otro tratamiento eficaz comprobado.

Debido a que CD19 se expresa universalmente en las células B, incluidos los precursores tempranos de células B, las células B receptoras normales también serán un objetivo para las células NK del donante transducidas con los receptores quiméricos anti-CD19. Por lo tanto, se esperan linfopenia transitoria de células B e hipogammaglobinemia. Controlaremos el conteo de células sanguíneas CD19+ y mediremos los niveles de Ig una vez al mes y les daremos a los participantes inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) si su nivel de IgG es más bajo que los rangos específicos de edad.

6.0. Resumen del diseño del estudio

Las células de sangre periférica se recolectarán por aféresis de los donantes. Después de la expansión ex vivo durante 10 días mediante cocultivo con células K562-mb15-41BBL irradiadas (Fujisaki et al, Cancer Res 2009; Lapteva et al. Cytotherapy 2012) y el agotamiento de las células T, las células NK haploidénticas se someterán a electroporación con ARNm anti-CD19-BB-zeta. Antes de la infusión, los pacientes recibirán terapia inmunosupresora para promover el injerto temporal de células NK. Después de la infusión, recibirán IL-2 para apoyar la viabilidad y expansión de las células NK in vivo. Los efectos de la infusión de células NK se determinarán comparando los niveles de MRD antes y después del tratamiento.

La expresión del receptor después de la electroporación es transitoria y generalmente disminuye después de 48 horas y se vuelve indetectable después de 96 horas. Debido a que el objetivo de la terapia con células NK no es inducir una inmunidad duradera sino reducir rápidamente la carga de células tumorales, y las células NK infundidas son rechazadas por el sistema inmunitario del huésped después de aproximadamente 2 semanas de infusión, la naturaleza transitoria de la expresión no debería afectar significativamente potencial antitumoral. Además, mediante el uso de esta estrategia, no se aplican las preocupaciones de seguridad con respecto a la mutagénesis por inserción y la persistencia a largo plazo de las células T residuales transducidas. En cualquier caso, minimizaremos la cantidad de células T residuales en el producto final tanto como sea posible agotando el producto expandido de células T utilizando el dispositivo CliniMACS y limitando la cantidad de células T en el injerto a <0.05 x 10^6/kg.