Oxygénothérapie à haut débit versus oxygénothérapie conventionnelle chez les patients en chirurgie cardiaque

Au cours de la dernière décennie, le haut débit nasal (NHF) a été introduit pour l'oxygénothérapie chez l'adulte. Ses indications ont été élargies, notamment en cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë.

Le dispositif se compose d'un mélangeur air/oxygène connecté via un humidificateur chauffant actif à une canule nasale, par l'intermédiaire d'un circuit inspiratoire chauffé à branche unique. Il délivre une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 21% à 100% avec un débit jusqu'à 60 L/min. Les réglages de FiO2 sont indépendants du débit défini, de sorte que le patient reçoit de l'oxygène à haut débit chauffé et humidifié, avec un débit qui peut être ajusté au-dessus du débit inspiratoire maximal du patient, augmentant ainsi la confiance quant à la FiO2 réelle délivrée au patient . Ces caractéristiques de l'appareil le rendent plus prometteur par rapport aux appareils à oxygène conventionnels à faible et haut débit (p. (ARF).

Les avantages découlant de l'application d'oxygène avec des débits élevés via NHF sont

1. réduction de l'entraînement de l'air ambiant et garantissant ainsi des valeurs de FiO2 plus élevées et plus stables,
2. génération de pressions positives des voies respiratoires pendant l'expiration en raison de la résistance expiratoire imposée à l'expiration du patient contre le débit élevé continu d'oxygène gazeux entrant,
3. améliorer la fonction mucociliaire et l'élimination des sécrétions par chauffage et humidification continus du gaz administré,
4. réduire la ventilation de l'espace mort et
5. réduire le travail respiratoire. Tous les mécanismes d'action susmentionnés du NHF exercent divers effets sur le système respiratoire, notamment des échanges gazeux améliorés, une fréquence et un effort respiratoires plus faibles et une mécanique pulmonaire améliorée qui sont corrélées avec plus de confort et moins de dyspnée subjective.

Les complications respiratoires après une chirurgie cardiaque peuvent affecter la morbidité et la mortalité et augmenter le coût des soins de santé. L'âge avancé, la durée de la circulation extracorporelle, les antécédents de maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente importante et de lésion du nerf phrénique sont les principaux facteurs pronostiques des complications respiratoires post-chirurgie cardiaque.

Traditionnellement, les systèmes d'oxygène à faible et à haut débit sont utilisés pour inverser les complications respiratoires post-chirurgicales avec ou sans ajout de pression positive continue (CPAP) ou à deux niveaux (VNI).

Le NHF pourrait être supérieur pour la prévention ou le traitement de ces complications respiratoires, car il peut fournir un débit élevé d'oxygène chauffé et hydraté tandis que la pression positive des voies respiratoires créée par le débit de gaz élevé peut recruter des alvéoles et augmenter le volume pulmonaire en fin d'expiration.

Des études appliquant la NHF immédiatement après l'extubation chez des patients en chirurgie cardiaque ont révélé une meilleure oxygénation et moins de besoin de méthodes avancées d'assistance respiratoire par rapport aux dispositifs d'oxygène conventionnels, et des résultats similaires par rapport à la ventilation non invasive. Cependant, Zochios et al, ont résumé toutes les données à jour disponibles sur le NHF par rapport aux dispositifs à oxygène conventionnels et à la ventilation non invasive chez les patients subissant une chirurgie cardiothoracique et ils n'ont trouvé aucun avantage supplémentaire à l'utilisation du NHF. L'écart susmentionné pourrait s'expliquer par les différences entre les populations étudiées et les paramètres de débit NHF. Le débit initial proposé diffère selon les études, certains auteurs suggérant des débits initiaux inférieurs (35-40 L/min) qui seront mieux tolérés par les patients et d'autres suggérant des débits initiaux maximaux (60 L/min) pour soulager rapidement la dyspnée et prévenir la fatigue musculaire.

Objectif L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'efficacité du NHF (avec des débits initiaux de 60 L/min ou 40 L/min) par rapport aux systèmes d'oxygène conventionnels sur les paramètres respiratoires (fréquence respiratoire, pO2/FiO2, spO2, utilisation des muscles accessoires , dyspnée, confort et tolérance en utilisant l'échelle visuelle analogique) immédiatement après l'extubation des patients en chirurgie cardiaque.

Les objectifs supplémentaires de l'étude sont de comparer deux débits initiaux différents de NHF de 60 L/min et 40 L/min, la durée du séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital, les taux de réadmission et de réintubation en USI et tout autre problème respiratoire/non -complications respiratoires et événements indésirables. De plus, le taux d'échec du traitement initial sera enregistré (en tant que mesure majeure de l'efficacité du traitement).

Méthode

Il s'agit d'une étude prospective, non aveugle, randomisée chez des patients post-extubés en chirurgie cardiaque. La population étudiée sera composée de trois groupes de patients :

Le premier groupe (groupe d'étude 1) comprendra des patients sous NHF avec des paramètres initiaux de FiO2 = 60 % et un débit de gaz = 60 L/min.

Le deuxième groupe (groupe d'étude 2) comprendra des patients sous NHF avec des paramètres initiaux de FiO2 = 60 % et un débit de gaz = 40 L/min. Dans le troisième groupe (groupe de contrôle), tous les patients recevront une oxygénothérapie conformément à la pratique standard de notre cardiologie. Service de soins intensifs, c'est-à-dire masque Venturi avec FiO2=60 % et débit de 15 L/min.

Les patients des deux groupes d'étude seraient sevrés du NHF comme suit ; Réduire d'abord progressivement la FiO2 à 50 %, puis réduire progressivement le débit de gaz (de 60 l/min ou 40 l/min, selon le groupe d'étude) jusqu'à 30 l/min, en visant l'objectif final de sevrage de 20 l/min , sauf si le médecin traitant décide de sevrer le patient vers un masque Venturi directement à partir d'une alimentation en débit de gaz plus élevé (par exemple : 30-25 l/min) L'échec du traitement sera défini comme tout passage d'un traitement à un autre en raison de la détresse et de l'inconfort respiratoires du patient . Pour être plus précis, passage du débit de gaz de 40 L/min à 60 L/min, passage de l'un ou l'autre groupe NHF à la pratique standard (masque Venturi) ou besoin d'une assistance respiratoire plus avancée telle qu'une ventilation non invasive ou une ventilation mécanique invasive.

Tout traitement mis en œuvre serait également défini comme un « échec » lorsqu'une escalade irréversible (pendant au moins 48 heures) du débit de FiO2/mélange de gaz pourrait être nécessaire, qu'elle soit enregistrée sur le groupe d'étude 1 et 2 ou le groupe de contrôle.

Une analyse de puissance initiale était basée sur un taux d'échec moyen prédit de 15 % dans les 2 groupes NHF et un taux d'échec de 51 % dans le groupe témoin ; cette analyse a révélé la nécessité de recruter un total de 41 patients NHF et 21 témoins pour alpha = 0,05 et puissance = 0,80. Pour garantir un nombre égal de patients dans chacun des 2 groupes NHF, les auteurs ont décidé d'inscrire 42 patients NHF (n = 21 pour chaque groupe NHF) et 21 témoins, ce qui donne un total de 63 patients. Un an après le début de l'étude, l'inscription totale réelle s'élevait à 45 patients. A ce moment, le Comité de Surveillance des Données (après avoir confirmé l'application sûre du protocole de l'étude) a recommandé la poursuite de l'étude jusqu'au recrutement de 99 patients (n=33 pour chacun des 3 groupes) ; la raison en était de compenser les éventuels abandons et/ou données manquantes (en particulier pour les critères de jugement secondaires et « autres »). En conséquence, l'étude s'est achevée avec un recrutement réel de 99 patients.