Høystrøms oksygenterapi versus konvensjonell oksygenterapi hos hjertekirurgiske pasienter

I løpet av det siste tiåret har nasal high flow (NHF) blitt introdusert for oksygenbehandling hos voksne. Indikasjonene har blitt utvidet, spesielt i tilfeller av akutt hypoksemisk respirasjonssvikt.

Enheten består av en luft/oksygenblander koblet via en aktiv oppvarmet luftfukter til en nesekanyle, gjennom en enkelt lem, oppvarmet inspirasjonskrets. Den leverer en brøkdel av inspirert oksygen (FiO2) fra 21 % til 100 % med en strømningshastighet på opptil 60 l/min. FiO2-justeringer er uavhengige av den innstilte strømningshastigheten slik at pasienten gis oppvarmet, fuktet høystrømsoksygen, med en strømning som kan justeres over pasientens maksimale inspiratoriske strømningshastighet, og dermed øke tilliten til den faktiske FiO2 som leveres til pasienten . Disse enhetsegenskapene gjør den mer lovende sammenlignet med konvensjonelle lav- og høyflytende oksygenapparater (f.eks. nesekanyle, ikke-pustemasker, Venturi-masker), spesielt hos pasienter med høye inspiratoriske strømningshastigheter, som pasienter med akutt respirasjonssvikt (ARF).

Fordelene som oppstår ved påføring av oksygen med høye strømningshastigheter via NHF er

1. reduksjon i inneslutningen av romluft og dermed sikre høyere og mer stabile FiO2-verdier,
2. generering av positivt luftveistrykk under ekspirasjon som et resultat av ekspirasjonsmotstanden som påføres pasientens utånding mot den kontinuerlige høye strømmen av innkommende oksygengass,
3. forbedring av slimhinnefunksjon og fjerning av sekresjon ved kontinuerlig oppvarming og fukting av den administrerte gassen,
4. redusere dødromsventilasjon og
5. reduserer pustearbeidet. Alle de nevnte NHF-handlingsmekanismene utøver ulike effekter på luftveiene, inkludert forbedret gassutveksling, lavere respirasjonsfrekvens og innsats og forbedret lungemekanikk som er korrelert med mer komfort og mindre subjektiv dyspné.

Respiratoriske komplikasjoner etter hjertekirurgi kan påvirke sykelighet og dødelighet, og øke helsekostnadene. Høy alder, varighet av ekstrakorporal sirkulasjon, historie med betydelig underliggende hjerte- eller lungesykdom og phrenic nerveskade er de viktigste prognostiske faktorene for respiratoriske komplikasjoner etter hjertekirurgi.

Tradisjonelt brukes lav- og høystrøms oksygensystemer for å reversere postkirurgiske respiratoriske komplikasjoner med eller uten tillegg av kontinuerlig (CPAP) eller bi-nivå (NIV) positivt luftveistrykk.

NHF kan være overlegen for forebygging eller behandling av disse respirasjonskomplikasjonene, siden det kan gi høy strøm av oppvarmet og hydrert oksygen mens det positive luftveistrykket skapt av den høye gassstrømmen kan rekruttere alveoler og øke det endeekspiratoriske lungevolumet.

Studier med NHF umiddelbart etter ekstubering hos hjertekirurgipasienter viste bedre oksygenering og mindre behov for avanserte metoder for respirasjonsstøtte sammenlignet med konvensjonelle oksygenapparater, og lignende resultater sammenlignet med ikke-invasiv ventilasjon. Zochios et al oppsummerte imidlertid alle tilgjengelige oppdaterte data om NHF sammenlignet med konvensjonelle oksygenapparater og ikke-invasiv ventilasjon hos pasienter som gjennomgikk kardiotorakal kirurgi, og de fant ingen ytterligere fordel ved bruk av NHF. Det nevnte avviket kan forklares med forskjellene i de studerte populasjonene og NHF-strømningsinnstillinger. Den foreslåtte innledende strømningshastigheten er forskjellig mellom studiene, med noen forfattere som foreslår innledende lavere strømninger (35-40 l/min) som vil bli bedre tolerert av pasientene, og andre foreslår innledende maksimale strømninger (60 l/min) for raskt å lindre dyspné og forhindre muskeltretthet.

Mål Hovedmålet med studien er å evaluere effekten av NHF (med innledende strømninger på 60 l/min eller 40 l/min) versus konvensjonelle oksygensystemer på respirasjonsparametere (respirasjonsfrekvens, pO2/FiO2, spO2, bruk av tilleggsmuskler , dyspné, komfort og toleranse ved bruk av den visuelle analoge skalaen) umiddelbart etter ekstubering av hjertekirurgipasienter.

Ytterligere mål med studien er å sammenligne to forskjellige innledende NHF-strømmer på 60 l/min og 40 l/min, ICU-oppholdslengde, sykehusoppholdslengde, rater for ICU-gjeninnleggelse og re-intubasjon og andre respiratoriske/ikke - respiratoriske komplikasjoner og uønskede hendelser. Dessuten vil frekvensen av svikt i den første behandlingen bli registrert (som et hovedmål på behandlingseffektivitet).

Metode

Dette er en prospektiv, ikke-blind, randomisert studie på post-ekstuberte hjertekirurgipasienter. Studiepopulasjonen vil bestå av tre pasientgrupper:

Den første gruppen (Studiegruppe 1) vil inkludere pasienter på NHF med startinnstillinger på FiO2=60 % og gassstrøm=60L/min.

Den andre gruppen (Studiegruppe 2) vil inkludere pasienter på NHF med startinnstillinger på FiO2=60 % og gassstrøm=40L/min. I den tredje gruppen (kontrollgruppen) vil alle pasienter få oksygenbehandling i henhold til standardpraksisen til vårt hjerte ICU-avdeling, dvs. Venturi-maske med FiO2=60% og flyt på 15L/min.

Pasienter i begge studiegruppene vil bli avventet fra NHF som følger; Først reduseres FiO2 gradvis til 50 %, og deretter gradvis reduseres gassstrømmen (enten fra 60 l/min eller 40/min, avhengig av studiegruppen) ned til 30 l/min, med sikte på det endelige avvenningsmålet på 20 l/min. , med mindre den behandlende legen bestemmer seg for å avvenne pasienten til Venturi-masken direkte fra en høyere gassstrømforsyning (f.eks.: 30-25l/min) Behandlingssvikt vil bli definert som enhver overgang fra en behandling til en annen på grunn av pasientens pustebesvær og ubehag . For å være mer spesifikk, bytte av gassstrøm fra 40L/min til 60L/min, overgang fra enten NHF-gruppe til standard praksis (Venturi-maske) eller behov for mer avansert respirasjonsstøtte som ikke-invasiv ventilasjon eller invasiv mekanisk ventilasjon.

Enhver implementert behandling vil også bli definert som "feil" når en irreversibel (i minst 48 timer) FiO2/gassblandings-strømeskalering kan være nødvendig, enten det registreres i studiegruppe 1 og 2 eller kontrollgruppe.

En innledende effektanalyse var basert på en forventet gjennomsnittlig feilrate på 15 % i de 2 NHF-gruppene og en feilrate på 51 % i kontrollgruppen; denne analysen ga behovet for registrering av totalt 41 NHF-pasienter og 21 kontroller for alfa = 0,05 og effekt = 0,80. For å sikre likt antall pasienter i hver av de 2 NHF-gruppene, bestemte forfatterne seg for å faktisk melde inn 42 NHF-pasienter (n=21 for hver NHF-gruppe) og 21 kontroller, noe som resulterte i en total registrering av 63 pasienter. Ett år etter studiestart utgjorde den faktiske totale registreringen 45 pasienter. På dette tidspunktet anbefalte Dataovervåkingskomiteen (etter å ha bekreftet sikker anvendelse av studieprotokollen) fortsettelse av studien inntil 99 pasienter ble registrert (n=33 for hver av de 3 gruppene); begrunnelsen for dette var å kompensere for mulig frafall og/eller manglende data (spesielt for de sekundære og «andre» utfallene). Følgelig ble studien fullført med en faktisk registrering av 99 pasienter.