Nagy áramlású oxigénterápia a hagyományos oxigénterápiával szemben szívsebészeti betegeknél

Az elmúlt évtizedben a nazális nagy áramlást (NHF) vezették be a felnőttek oxigénterápiájára. Javallatai kibővültek, különösen akut hipoxémiás légzési elégtelenség esetén.

A készülék egy levegő/oxigén keverőből áll, amely aktív fűtött párásítón keresztül egy orrkanülhöz, egyetlen végtagon keresztül, fűtött belégzési körön keresztül van csatlakoztatva. A belélegzett oxigén egy részét (FiO2) 21%-tól 100%-ig szállítja, 60 l/perc áramlási sebességgel. A FiO2-beállítások függetlenek a beállított áramlási sebességtől, így a páciens fűtött, párásított, nagy áramlású oxigént kap, olyan áramlással, amely a páciens maximális belégzési áramlási sebessége fölé állítható, ezáltal növelve a pácienshez való tényleges FiO2-t illetően. . Ezek az eszköz jellemzői ígéretesebbé teszik a hagyományos alacsony és nagy áramlású oxigénes eszközökkel (pl. orrkanül, nem-visszalélegző maszkok, Venturi maszkok) képest, különösen a nagy belégzési áramlási sebességű betegeknél, például akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél. (ARF).

A nagy áramlási sebességű oxigén NHF-en keresztüli alkalmazásából származó előnyök a következők

1. csökkenti a helyiséglevegő elszívását, ezáltal magasabb és stabilabb FiO2 értékeket biztosít,
2. pozitív légúti nyomások kialakulása a kilégzés során a páciens kilégzésére háruló kilégzési ellenállás eredményeként a beáramló oxigéngáz folyamatos nagy áramlásával szemben,
3. a mukociliáris funkció és a váladék kiürülésének javítása a beadott gáz folyamatos melegítésével és párásításával,
4. holttérszellőztetés csökkentése és
5. csökkenti a légzés munkáját. Az összes fent említett NHF hatásmechanizmus különféle hatásokat fejt ki a légzőrendszerre, ideértve a jobb gázcserét, az alacsonyabb légzésszámot és erőfeszítést, valamint a jobb tüdőmechanikát, amelyek összefüggésben állnak a nagyobb komfortérzettel és a kevésbé szubjektív nehézlégzéssel.

A szívműtétet követő légúti szövődmények befolyásolhatják a morbiditást és a mortalitást, és növelhetik az egészségügyi ellátás költségeit. A szívműtét utáni légúti szövődmények fő prognosztikai tényezői az előrehaladott életkor, az extracorporalis keringés időtartama, az anamnézisben szereplő jelentős szív- vagy tüdőbetegség, valamint a phrenicus idegkárosodás.

Hagyományosan alacsony és nagy átfolyású oxigénrendszereket használnak a műtét utáni légúti szövődmények visszafordítására folyamatos (CPAP) vagy kétszintű (NIV) pozitív légúti nyomás hozzáadásával vagy anélkül.

Az NHF jobb lehet az ilyen légúti szövődmények megelőzésében vagy kezelésében, mivel nagy mennyiségű felmelegített és hidratált oxigént tud biztosítani, míg a nagy gázáramlás által létrehozott pozitív légúti nyomás léghólyagokat toborozhat, és növelheti a végkilégzési tüdőtérfogatot.

A szívsebészeti betegeknél közvetlenül az extubáció után NHF-t alkalmazó tanulmányok jobb oxigénellátást és kevésbé szükségesek a fejlett légzéstámogatási módszereket a hagyományos oxigénes eszközökhöz képest, és hasonló eredményeket mutattak a noninvazív lélegeztetéshez képest. Zochios és munkatársai azonban összefoglalták az összes rendelkezésre álló naprakész adatot az NHF-ről a hagyományos oxigénkészülékekkel és a nem invazív lélegeztetéssel összehasonlítva szív-mellkasműtéten átesett betegeknél, és nem találtak további előnyt az NHF használatából. A fent említett eltérés a vizsgált populációk és az NHF áramlási beállítások közötti különbségekkel magyarázható. A javasolt kezdeti áramlási sebesség eltér a tanulmányok között, egyes szerzők a kezdeti alacsonyabb áramlást (35-40 l/perc) javasolják, amelyet a betegek jobban tolerálnak, mások pedig a kezdeti maximális áramlást (60 l/perc) javasolják a nehézlégzés és a nehézlégzés gyors enyhítésére. megakadályozza az izomfáradtságot.

Cél A tanulmány elsődleges célja az NHF (60 L/perc vagy 40 L/perc kezdeti áramlási sebességgel) összehasonlítva a hagyományos oxigénrendszerekkel a légzési paraméterek (légzésfrekvencia, pO2/FiO2, spO2, járulékos izmok használata) hatékonyságának értékelése. , dyspnoe, komfort és tolerancia vizuális analóg skála segítségével) közvetlenül a szívsebészeti betegek extubálása után.

A vizsgálat további céljai a két különböző kezdeti, 60 l/perc és 40 l/perc NHF áramlás, az intenzív osztályon való tartózkodás hosszának, a kórházi tartózkodás hosszának, az intenzív osztályon történő újrafelvételi és újraintubálási arányok összehasonlítása, valamint minden egyéb légzési/nem légzési arány. - légúti szövődmények és nemkívánatos események. Ezenkívül rögzítik a kezdeti kezelés sikertelenségének arányát (a kezelés hatékonyságának fő mérőszámaként).

Módszer

Ez egy prospektív, nem vak, randomizált vizsgálat extubált szívműtéten átesett betegeken. A vizsgálati populáció három betegcsoportból áll:

Az első csoportba (1. vizsgálati csoport) olyan NHF-ben szenvedő betegek tartoznak, akiknek kezdeti beállítása FiO2=60% és gázáramlás=60L/perc.

A második csoportba (2. vizsgálati csoport) az NHF-ben szenvedő betegek tartoznak, akiknek kezdeti beállítása FiO2=60% és gázáramlás=40L/perc. A harmadik csoportban (kontrollcsoport) minden páciens oxigénterápiát kap a szívünk általános gyakorlatának megfelelően. ICU részleg, azaz Venturi maszk FiO2=60% és 15L/perc áramlással.

Mindkét vizsgálati csoportban a betegeket az alábbiak szerint választanák le az NHF-ről; Először fokozatosan 50%-ra csökkentve a FiO2-t, majd fokozatosan csökkentve a gázáramlást (60 l/percről vagy 40/percről, a vizsgált csoporttól függően) 30 l/perc-re, a 20 l/perc végső leszokási cél elérése érdekében. , kivéve, ha a kezelőorvos úgy dönt, hogy a beteget közvetlenül egy nagyobb gázáramról (pl.: 30-25 l/perc) választja le a Venturi maszkról. . Konkrétabban, a gázáramlás 40 l/percről 60 l/perc sebességre történő átállítása, az NHF csoportról a standard gyakorlatra való átállás (Venturi maszk), vagy fejlettebb légzéstámogatás szükséges, például non-invazív lélegeztetés vagy invazív mechanikus lélegeztetés.

Bármilyen végrehajtott kezelést akkor is "sikertelennek" kell tekinteni, ha bármilyen visszafordíthatatlan (legalább 48 órán át tartó) FiO2/gázkeverék áramlásának fokozására lehet szükség, akár az 1. és 2. vizsgálati csoportban, akár a kontrollcsoportban rögzítik.

A kezdeti teljesítményelemzés a 2 NHF-csoportban 15%-os, a kontrollcsoportban pedig 51%-os meghibásodási arányon alapult; ez az elemzés összesen 41 NHF-beteg és 21 kontroll felvételének szükségességét eredményezte az alfa = 0,05 és a teljesítmény = 0,80 esetében. Annak érdekében, hogy a két NHF-csoport mindegyikében egyenlő számú beteg legyen, a szerzők úgy döntöttek, hogy ténylegesen 42 NHF-beteget (n=21 NHF-csoportonként) és 21 kontrollt vonnak be, így összesen 63 beteget vonnak be. A vizsgálat megkezdése után egy évvel a tényleges, teljes beiratkozás 45 beteg volt. Ekkor az Adatfelügyeleti Bizottság (a vizsgálati protokoll biztonságos alkalmazásának megerősítése után) a vizsgálat folytatását javasolta 99 beteg felvételéig (n=33 a 3 csoport mindegyikében); ennek oka az volt, hogy kompenzálják az esetleges lemorzsolódást és/vagy hiányzó adatokat (különösen a másodlagos és "egyéb" kimenetelek esetében). Ennek megfelelően a vizsgálatot 99 beteg tényleges bevonásával fejezték be.