Terapia de oxígeno de alto flujo versus terapia de oxígeno convencional en pacientes de cirugía cardíaca

Durante la última década, se introdujo el flujo nasal alto (NHF) para la oxigenoterapia en adultos. Se han ampliado sus indicaciones, especialmente en casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.

El dispositivo consta de un mezclador de aire/oxígeno conectado a través de un humidificador calentado activo a una cánula nasal, a través de un circuito inspiratorio calentado de rama única. Entrega una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) del 21% al 100% con un caudal de hasta 60 L/min. Los ajustes de FiO2 son independientes del índice de flujo establecido, de modo que el paciente recibe oxígeno de alto flujo humidificado y calentado, con un flujo que se puede ajustar por encima del índice de flujo inspiratorio máximo del paciente, lo que aumenta la confianza en el suministro real de FiO2 al paciente. . Estas características del dispositivo lo hacen más prometedor en comparación con los dispositivos de oxígeno convencionales de bajo y alto flujo (p. ej., cánula nasal, máscaras de no reinhalación, máscaras Venturi), especialmente en pacientes con altas tasas de flujo inspiratorio, como pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. (ARF).

Los beneficios derivados de la aplicación de oxígeno con caudales elevados a través de NHF son

1. reducción del arrastre de aire ambiental y, por lo tanto, valores de FiO2 más elevados y estables,
2. generación de presiones positivas en las vías respiratorias durante la espiración como resultado de la resistencia espiratoria impuesta a la exhalación del paciente contra el alto flujo continuo de oxígeno gaseoso entrante,
3. mejorar la función mucociliar y la eliminación de la secreción mediante el calentamiento y la humidificación continuos del gas administrado,
4. reducir la ventilación del espacio muerto y
5. reduciendo el trabajo de la respiración. Todos los mecanismos de acción de NHF antes mencionados ejercen varios efectos sobre el sistema respiratorio, que incluyen un mejor intercambio de gases, menor frecuencia y esfuerzo respiratorios y mejor mecánica pulmonar que se correlacionan con más comodidad y menos disnea subjetiva.

Las complicaciones respiratorias posteriores a la cirugía cardíaca pueden afectar la morbilidad y la mortalidad y aumentar el costo de la atención médica. La edad avanzada, la duración de la circulación extracorpórea, los antecedentes de enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente significativa y la lesión del nervio frénico son los principales factores pronósticos de las complicaciones respiratorias posteriores a la cirugía cardíaca.

Tradicionalmente, los sistemas de oxígeno de bajo y alto flujo se utilizan para revertir las complicaciones respiratorias posquirúrgicas con o sin adición de presión positiva continua (CPAP) o binivel (NIV) en las vías respiratorias.

La NHF podría ser superior para la prevención o el tratamiento de esas complicaciones respiratorias, ya que puede proporcionar un alto flujo de oxígeno calentado e hidratado, mientras que la presión positiva en las vías respiratorias creada por el alto flujo de gas puede reclutar alvéolos y aumentar el volumen pulmonar al final de la espiración.

Los estudios que aplicaron NHF inmediatamente después de la extubación en pacientes de cirugía cardíaca revelaron una mejor oxigenación y una menor necesidad de métodos avanzados de soporte respiratorio en comparación con los dispositivos de oxígeno convencionales, y resultados similares en comparación con la ventilación no invasiva. Sin embargo, Zochios et al resumieron todos los datos disponibles actualizados de NHF en comparación con dispositivos de oxígeno convencionales y ventilación no invasiva en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y no encontraron ningún beneficio adicional con el uso de NHF. La discrepancia antes mencionada podría explicarse por las diferencias en las poblaciones estudiadas y los ajustes de flujo de NHF. La tasa de flujo inicial propuesta difiere entre los estudios, algunos autores sugieren flujos iniciales más bajos (35-40 L/min) que serán mejor tolerados por los pacientes y otros sugieren flujos iniciales máximos (60 L/min) para aliviar rápidamente la disnea y prevenir la fatiga muscular.

Objetivo El objetivo principal del estudio es evaluar la eficacia de NHF (con flujos iniciales de 60 l/min o 40 l/min) frente a sistemas de oxígeno convencionales en parámetros respiratorios (frecuencia respiratoria, pO2/FiO2, spO2, uso de músculos accesorios , disnea, confort y tolerancia mediante escala analógica visual) inmediatamente después de la extubación de pacientes de cirugía cardiaca.

Los objetivos adicionales del estudio son comparar dos flujos NHF iniciales diferentes de 60 l/min y 40 l/min, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia en el hospital, las tasas de reingreso y reintubación en la UCI y cualquier otra -complicaciones respiratorias y eventos adversos. Además, se registrará la tasa de fracaso del tratamiento inicial (como medida principal de la eficacia del tratamiento).

Método

Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego, en pacientes postoperados de cirugía cardiaca extubados. La población de estudio estará compuesta por tres grupos de pacientes:

El primer grupo (Grupo de estudio 1) incluirá pacientes en NHF con configuraciones iniciales de FiO2 = 60 % y flujo de gas = 60 l/min.

El segundo grupo (Grupo de estudio 2) incluirá pacientes en NHF con configuraciones iniciales de FiO2 = 60 % y flujo de gas = 40 l/min. En el tercer grupo (grupo de control), todos los pacientes recibirán oxigenoterapia de acuerdo con la práctica estándar de nuestro equipo cardíaco. Departamento de UCI, es decir, máscara Venturi con FiO2=60% y flujo de 15L/min.

Los pacientes de ambos grupos de estudio se desconectarían del NHF de la siguiente manera; Primero reduciendo la FiO2 gradualmente al 50 % y luego reduciendo gradualmente el flujo de gas (ya sea de 60 l/min o 40 l/min, según el grupo de estudio) hasta 30 l/min, con el objetivo final de destete de 20 l/min , a menos que el médico tratante decida cambiar al paciente a una máscara de Venturi directamente desde un suministro de flujo de gas más alto (p. ej.: 30-25 l/min) El fracaso del tratamiento se definirá como cualquier paso de un tratamiento a otro debido a la dificultad respiratoria y el malestar del paciente . Para ser más específicos, cambie el flujo de gas de 40 l/min a 60 l/min, pase de cualquier grupo NHF a la práctica estándar (máscara Venturi) o necesite un soporte respiratorio más avanzado, como ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva.

Cualquier tratamiento implementado también se definiría como "fracaso" cuando se necesite un aumento irreversible (durante al menos 48 horas) del flujo de mezcla de gas/FiO2, ya sea que se registre en el grupo de estudio 1 y 2 o en el grupo de control.

Un análisis de poder inicial se basó en una tasa de falla promedio prevista del 15 % en los 2 grupos de NHF y una tasa de falla del 51 % en el grupo de control; este análisis arrojó la necesidad de inscripción de un total de 41 pacientes con NHF y 21 controles para alfa = 0,05 y potencia = 0,80. Para garantizar el mismo número de pacientes en cada uno de los 2 grupos de NHF, los autores decidieron inscribir a 42 pacientes con NHF (n = 21 para cada grupo de NHF) y 21 controles, lo que resultó en una inscripción total de 63 pacientes. Un año después del inicio del estudio, la inscripción total real ascendió a 45 pacientes. En este momento, el Comité de Seguimiento de Datos (tras confirmar la aplicación segura del protocolo del estudio) recomendó la continuación del estudio hasta la inclusión de 99 pacientes (n=33 para cada uno de los 3 grupos); la justificación de esto fue compensar posibles abandonos y/o datos faltantes (especialmente para los resultados secundarios y "otros"). En consecuencia, el estudio se completó con una inscripción real de 99 pacientes.