Oxigenoterapia de alto fluxo versus oxigenoterapia convencional em pacientes de cirurgia cardíaca

Na última década, o alto fluxo nasal (NHF) foi introduzido para oxigenoterapia em adultos. Suas indicações foram ampliadas, principalmente nos casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.

O dispositivo consiste em um misturador de ar/oxigênio conectado por meio de um umidificador aquecido ativo a uma cânula nasal, por meio de um circuito inspiratório aquecido de ramo único. Fornece uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 21% a 100% com uma taxa de fluxo de até 60 L/min. Os ajustes de FiO2 são independentes da taxa de fluxo definida para que o paciente receba oxigênio de alto fluxo umidificado e aquecido, com um fluxo que pode ser ajustado acima da taxa de fluxo inspiratório máximo do paciente, aumentando assim a confiança sobre a FiO2 real que está sendo fornecida ao paciente . Essas características do dispositivo o tornam mais promissor em comparação com dispositivos convencionais de oxigênio de baixo e alto fluxo (por exemplo, cânula nasal, máscaras sem reinalação, máscaras Venturi), especialmente em pacientes com altas taxas de fluxo inspiratório, como pacientes com insuficiência respiratória aguda (ARF).

Os benefícios advindos da aplicação de oxigênio com altas vazões via NHF são

1. redução na entrada de ar ambiente e, assim, garantindo valores de FiO2 mais altos e mais estáveis,
2. geração de pressões positivas nas vias aéreas durante a expiração como resultado da resistência expiratória imposta à expiração do paciente contra o alto fluxo contínuo de entrada de gás oxigênio,
3. melhorar a função mucociliar e depuração de secreção por aquecimento contínuo e umidificação do gás administrado,
4. reduzindo a ventilação do espaço morto e
5. redução do trabalho respiratório. Todos os mecanismos de ação da NHF mencionados acima exercem vários efeitos no sistema respiratório, incluindo troca gasosa aprimorada, menor frequência e esforço respiratório e mecânica pulmonar aprimorada que estão correlacionados com mais conforto e menos dispneia subjetiva.

Complicações respiratórias após cirurgia cardíaca podem afetar a morbimortalidade e aumentar os custos de saúde. Idade avançada, duração da circulação extracorpórea, história de doença cardíaca ou pulmonar subjacente significativa e lesão do nervo frênico são os principais fatores prognósticos para complicações respiratórias pós-cirurgia cardíaca.

Tradicionalmente, sistemas de oxigênio de baixo e alto fluxo são usados ​​para reverter complicações respiratórias pós-cirúrgicas com ou sem adição de pressão positiva contínua (CPAP) ou de dois níveis (NIV) nas vias aéreas.

A NHF pode ser superior na prevenção ou tratamento dessas complicações respiratórias, pois pode fornecer alto fluxo de oxigênio aquecido e hidratado, enquanto a pressão positiva nas vias aéreas criada pelo alto fluxo de gás pode recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar expiratório final.

Estudos aplicando NHF imediatamente após a extubação em pacientes de cirurgia cardíaca revelaram melhor oxigenação e menor necessidade de métodos avançados de suporte respiratório em comparação com dispositivos convencionais de oxigênio , e resultados semelhantes em comparação à ventilação não invasiva. No entanto, Zochios et al resumiram todos os dados atualizados disponíveis de NHF em comparação com dispositivos convencionais de oxigênio e ventilação não invasiva em pacientes submetidos a cirurgia cardiotorácica e não encontraram nenhum benefício adicional com o uso de NHF. A discrepância mencionada acima pode ser explicada pelas diferenças nas populações estudadas e configurações de fluxo de NHF. A taxa de fluxo inicial proposta difere entre os estudos, com alguns autores sugerindo fluxos iniciais mais baixos (35-40 L/min) que serão mais bem tolerados pelos pacientes e outros sugerindo fluxos iniciais máximos (60 L/min) para aliviar rapidamente a dispneia e prevenir a fadiga muscular.

Objetivo O objetivo principal do estudo é avaliar a eficácia da NHF (com fluxos iniciais de 60 L/min ou 40 L/min) versus sistemas convencionais de oxigênio em parâmetros respiratórios (frequência respiratória, pO2/FiO2, spO2, uso de músculos acessórios , dispneia, conforto e tolerância pela escala visual analógica) imediatamente após a extubação de pacientes de cirurgia cardíaca.

Os objetivos adicionais do estudo são comparar dois fluxos iniciais diferentes de NHF de 60 L/min e 40 L/min, tempo de permanência na UTI, tempo de permanência no hospital, taxas de readmissão e reintubação na UTI e qualquer outro fator respiratório/não -complicações respiratórias e eventos adversos. Além disso, a taxa de falha do tratamento inicial será registrada (como uma medida importante da eficácia do tratamento).

Método

Este é um estudo prospectivo, não cego e randomizado em pacientes pós-extubados de cirurgia cardíaca. A população do estudo consistirá em três grupos de pacientes:

O primeiro grupo (Grupo de Estudo 1) incluirá pacientes em NHF com ajustes iniciais de FiO2=60% e fluxo de gás=60L/min.

O segundo grupo (Grupo de Estudo 2) incluirá pacientes em NHF com ajustes iniciais de FiO2=60% e fluxo de gás=40L/min No terceiro grupo (grupo controle) todos os pacientes receberão oxigenoterapia de acordo com a prática padrão de nosso Departamento de UTI, ou seja, máscara de Venturi com FiO2=60% e fluxo de 15L/min.

Os pacientes em ambos os grupos de estudo seriam retirados da NHF da seguinte forma; Primeiro reduzir gradualmente a FiO2 para 50% e, em seguida, reduzir gradualmente o fluxo de gás (de 60l/min ou 40/min, dependendo do grupo de estudo) até 30l/min, visando a meta final de desmame de 20l/min , a menos que o médico assistente decida desmamar o paciente para a máscara de Venturi diretamente de um suprimento de fluxo de gás mais alto (por exemplo: 30-25l/min) A falha do tratamento será definida como qualquer passagem de um tratamento para outro devido ao desconforto respiratório do paciente . Para ser mais específico, mudança do fluxo de gás de 40L/min para 60L/min, passagem do grupo NHF para a prática padrão (máscara Venturi) ou necessidade de suporte respiratório mais avançado, como ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva.

Qualquer tratamento implementado também seria definido como "falha" quando qualquer aumento irreversível (por pelo menos 48 horas) de FiO2/fluxo de mistura gasosa for necessário, seja registrado no grupo de estudo 1 e 2 ou no grupo de controle.

Uma análise de potência inicial foi baseada em uma taxa de falha média prevista de 15% nos 2 grupos NHF e uma taxa de falha de 51% no grupo de controle; esta análise resultou na necessidade de inclusão de um total de 41 pacientes com NHF e 21 controles para alfa = 0,05 e poder = 0,80. Para garantir um número igual de pacientes em cada um dos 2 grupos de NHF, os autores decidiram realmente inscrever 42 pacientes com NHF (n = 21 para cada grupo de NHF) e 21 controles, resultando em uma inscrição total de 63 pacientes. Um ano após o início do estudo, a inscrição total real chegou a 45 pacientes. Neste momento, o Comitê de Monitoramento de Dados (após confirmar a aplicação segura do protocolo do estudo) recomendou a continuação do estudo até a inclusão de 99 pacientes (n=33 para cada um dos 3 grupos); a justificativa para isso era compensar possíveis desistências e/ou dados ausentes (especialmente para os desfechos secundários e "outros"). Assim, o estudo foi concluído com uma inscrição real de 99 pacientes.