Высокопоточная оксигенотерапия по сравнению с традиционной оксигенотерапией у кардиохирургических пациентов

За последнее десятилетие для оксигенотерапии у взрослых был введен назальный высокопоток (NHF). Его показания были расширены, особенно при острой гипоксической дыхательной недостаточности.

Устройство состоит из смесителя воздуха/кислорода, соединенного через активный обогреваемый увлажнитель с назальной канюлей через однолинейный обогреваемый инспираторный контур. Он обеспечивает фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) от 21% до 100% со скоростью потока до 60 л/мин. Регулировка FiO2 не зависит от установленной скорости потока, поэтому пациенту подается нагретый, увлажненный кислород с высокой скоростью потока, причем поток можно отрегулировать выше максимальной скорости вдоха пациента, тем самым повышая уверенность в фактическом FiO2, доставляемом пациенту. . Эти характеристики устройства делают его более перспективным по сравнению с обычными кислородными устройствами с низким и высоким потоком (например, назальными канюлями, нереверсивными масками, масками Вентури), особенно у пациентов с высокой скоростью вдоха, таких как пациенты с острой дыхательной недостаточностью. (АРФ).

Преимущества применения кислорода с высокой скоростью потока через NHF:

1. уменьшение вовлечения комнатного воздуха и, таким образом, обеспечение более высоких и стабильных значений FiO2,
2. создание положительного давления в дыхательных путях во время выдоха в результате экспираторного сопротивления, оказываемого выдоху пациента на фоне непрерывного высокого потока поступающего газообразного кислорода,
3. улучшение мукоцилиарной функции и клиренса секрета за счет постоянного нагревания и увлажнения вводимого газа,
4. уменьшение вентиляции мертвого пространства и
5. снижение работы дыхания. Все вышеупомянутые механизмы действия NHF оказывают различное влияние на дыхательную систему, включая улучшение газообмена, снижение частоты и усилия дыхания и улучшение легочной механики, что коррелирует с большим комфортом и меньшей субъективной одышкой.

Респираторные осложнения после операции на сердце могут повлиять на заболеваемость и смертность, а также увеличить расходы на здравоохранение. Пожилой возраст, продолжительность экстракорпорального кровообращения, наличие в анамнезе значительных сопутствующих заболеваний сердца или легких и повреждение диафрагмального нерва являются основными прогностическими факторами респираторных осложнений после кардиохирургических операций.

Традиционно низко- и высокопоточные кислородные системы используются для устранения послеоперационных респираторных осложнений с добавлением или без добавления постоянного (CPAP) или двухуровневого (NIV) положительного давления в дыхательных путях.

NHF может быть лучше для профилактики или лечения этих респираторных осложнений, поскольку он может обеспечить высокий поток подогретого и гидратированного кислорода, в то время как положительное давление в дыхательных путях, создаваемое высоким потоком газа, может рекрутировать альвеолы ​​и увеличивать объем легких в конце выдоха.

Исследования с применением NHF сразу после экстубации у кардиохирургических пациентов показали лучшую оксигенацию и меньшую потребность в передовых методах респираторной поддержки по сравнению с обычными кислородными устройствами, а также аналогичные результаты по сравнению с неинвазивной вентиляцией. Тем не менее, Zochios et al. обобщили все доступные на сегодняшний день данные о NHF по сравнению с обычными кислородными устройствами и неинвазивной вентиляцией у пациентов, перенесших кардиоторакальную хирургию, и не обнаружили каких-либо дополнительных преимуществ от использования NHF. Вышеупомянутое несоответствие может быть объяснено различиями в изучаемых популяциях и параметрах потока NHF. Предлагаемая начальная скорость потока различается в разных исследованиях: некоторые авторы предлагают начальную более низкую скорость потока (35-40 л/мин), которая будет лучше переноситься пациентами, а другие предлагают начальную максимальную скорость потока (60 л/мин) для быстрого облегчения одышки и предотвращения мышечной усталости.

Цель Основной целью исследования является оценка эффективности НГФ (с начальным потоком 60 л/мин или 40 л/мин) по сравнению с традиционными кислородными системами на дыхательные параметры (частота дыхания, pO2/FiO2, spO2, использование вспомогательных мышц). , одышка, комфорт и толерантность по визуальной аналоговой шкале) сразу после экстубации кардиохирургических больных.

Дополнительные цели исследования состоят в том, чтобы сравнить два различных начальных потока NHF 60 л/мин и 40 л/мин, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице, частоту повторной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реинтубации, а также любые другие респираторные/не респираторные заболевания. -респираторные осложнения и нежелательные явления. Кроме того, будет зарегистрирована частота неудач первоначального лечения (как основной показатель эффективности лечения).

Метод

Это проспективное, неслепое, рандомизированное исследование пациентов после экстубации после кардиохирургических вмешательств. Исследуемая популяция будет состоять из трех групп пациентов:

Первая группа (Исследуемая группа 1) будет включать пациентов с НГФ с исходными настройками FiO2=60% и потоком газа=60 л/мин.

Во вторую группу (Исследуемая группа 2) войдут пациенты на НГФ с исходными настройками FiO2=60% и газовым потоком=40 л/мин. В третьей группе (контрольная группа) все пациенты будут получать оксигенотерапию в соответствии со стандартной практикой нашего кардиолога. Отделение интенсивной терапии, то есть маска Вентури с FiO2=60% и потоком 15 л/мин.

Пациенты в обеих исследуемых группах будут отлучены от NHF следующим образом; Сначала постепенно снижайте FiO2 до 50 %, а затем постепенно снижайте поток газа (с 60 л/мин или 40 л/мин, в зависимости от исследуемой группы) до 30 л/мин, стремясь к конечной цели отлучения от груди 20 л/мин. , если только лечащий врач не решит отучать пациента от маски Вентури непосредственно от подачи газа с более высоким потоком (например, 30-25 л/мин) Неэффективность лечения будет определяться как любой переход от одного лечения к другому из-за дыхательной недостаточности и дискомфорта пациента . Чтобы быть более конкретным, переключение потока газа с 40 л/мин на 60 л/мин, переход с группы NHF на стандартную практику (маска Вентури) или потребность в более сложной респираторной поддержке, такой как неинвазивная вентиляция легких или инвазивная механическая вентиляция легких.

Любое проведенное лечение также будет определено как «неудачное», когда может потребоваться любое необратимое (в течение как минимум 48 часов) увеличение потока FiO2/газовой смеси, либо это регистрируется в Исследовательской группе 1 и 2, либо в Контрольной группе.

Первоначальный анализ мощности был основан на прогнозируемой средней частоте неудач 15% в 2 группах NHF и частоте неудач 51% в контрольной группе; этот анализ выявил необходимость регистрации в общей сложности 41 пациента с НСН и 21 контрольной группы для альфа = 0,05 и мощности = 0,80. Чтобы обеспечить равное количество пациентов в каждой из двух групп с НСН, авторы решили фактически зарегистрировать 42 пациента с НСН (n = 21 для каждой группы НСН) и 21 контрольную группу, в результате чего общее число пациентов составило 63. Через год после начала исследования фактический общий набор составил 45 пациентов. На данный момент Комитет по мониторингу данных (после подтверждения безопасного применения протокола исследования) рекомендовал продолжить исследование до включения 99 пациентов (n = 33 для каждой из 3 групп); причина этого заключалась в том, чтобы компенсировать возможное отсев и / или отсутствующие данные (особенно для вторичных и «других» результатов). Соответственно, исследование было завершено с фактическим включением 99 пациентов.