Soins intégrés, multidisciplinaires et centrés sur la personne pour les patients présentant des comorbidités complexes : cœur, rein et diabète (CareHND)

Les patients atteints de maladies cardiovasculaires, d'insuffisance rénale et de diabète concomitants représentent près de la moitié de tous les patients fréquentant les cliniques cardiaques, rénales et du diabète, et environ 15 % souffrent des trois. Cette proportion de patients atteints de maladies chroniques multiples augmente nettement avec l'âge. Ces maladies compliquées interagissent et le traitement de l'une affecte les autres. Malgré cela, une sous-spécialisation progressive a amené les cardiologues à ne traiter « que » le cœur, les néphrologues « uniquement » les reins et les endocrinologues « uniquement » le diabète. Les études et les lignes directrices suivent le même schéma. Au mieux, cela oblige les patients à consulter des spécialistes dans chaque domaine ; au pire entraîner des examens redondants, un sous-diagnostic et un sous-traitement des comorbidités. Du point de vue du patient, il existe un grand besoin de coordination et d'amélioration des soins, non seulement pour réduire la progression de la maladie, mais aussi pour optimiser la qualité de vie.

Notre objectif est d'étudier si le traitement et les résultats pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires concomitantes, de dysfonctionnement rénal et de diabète peuvent être améliorés grâce à un nouveau modèle de prestation de soins de santé. Nous avons conçu une clinique intégrée pour gérer les trois conditions lors de la même visite, avec une approche d'équipe centrée sur la personne entre les patients, les infirmières et les médecins, avec des conférences thérapeutiques bihebdomadaires par des cardiologues, des néphrologues et des endocrinologues dévoués et formés. Lors de ceux-ci, des plans de soins optimisés sont élaborés et, lors des visites d'équipe et des contacts téléphoniques suivants, ceux-ci sont mis en œuvre.

L'intervention sera étudiée dans un essai contrôlé randomisé (CareHND) au HND-centrum, une nouvelle clinique externe intégrée à Stockholm.

Notre hypothèse principale est que HND-centra se traduit par de meilleurs soins, à plusieurs égards, avec une charge globale moindre pour le système de soins de santé.

L'étude CareHND randomisera environ 260 patients vers un centre HND ou des soins standard.

La taille de l'échantillon est basée sur un calcul de puissance pour le résultat combiné (Projet 1) : réadmissions pour insuffisance cardiaque, décès, infarctus du myocarde, insuffisance rénale terminale ou AIT/AVC avec un suivi de 2 ans.

Pour les projets 2, 3 et 4 détaillés ci-dessous, la taille de l'échantillon sera de 131. Chez 131 patients randomisés, une analyse intermédiaire sera également effectuée pour le résultat principal, après quoi la taille de l'échantillon sera ajustée si nécessaire.

Critères d'inclusion - CareHND :

1. - Maladie cardiovasculaire établie, et :
2. - Diabète sucré de type 1 ou 2, et :
3. - Maladie rénale établie (DFGe <60 mL/min/m2 ou macroalbuminurie).

Intervention:

Combiné (infirmiers, médecins et paramédics), intégré (néphrologie, diabétologie et cardiologie), centré sur la personne, gestion intensive des maladies chroniques dans une clinique intégrée jusqu'à 12 mois.

Mesures des résultats :

Projet 1 : mesures traditionnelles des résultats, y compris la progression de la maladie. Projet 2 : qualité perçue des soins. Projet 3 : analyse basée sur la valeur de la gestion intégrée des cliniques et de la santé. Projet 4 : Comparaison entre la Suède et le Canada.