Integrerad, multidisciplinär, personcentrerad vård för patienter med komplexa komorbiditeter: hjärta, njure och diabetes (CareHND)

Patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom, nedsatt njurfunktion och diabetes utgör nästan hälften av alla patienter som går på hjärt-, njur- och diabetesmottagningar, och cirka 15 % lider av alla tre. Denna andel patienter med flera kroniska tillstånd ökar markant med ålder. Dessa komplicerade sjukdomar interagerar, och behandling av en påverkar de andra. Trots detta har en progressiv subspecialisering gjort att kardiologen "endast" behandlar hjärtat, nefrologerna "bara" njurarna och endokrinologernas "endast" diabetes. Studier och riktlinjer följer samma mönster. I bästa fall kräver detta att patienter besöker specialister inom varje område; i värsta fall resultera i överflödiga undersökningar, underdiagnostik och underbehandling av komorbiditeter. Ur ett patientperspektiv finns ett stort behov av samordning och förbättring av vården, inte bara för att minska sjukdomsförloppet utan även för att optimera livskvaliteten.

Vi strävar efter att studera om behandlingen och resultatet för patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom, njursvikt och diabetes kan förbättras genom en ny modell för att leverera sjukvård. Vi har designat en integrerad klinik för att hantera alla tre tillstånden vid samma besök, med ett personcentrerat teambaserat förhållningssätt mellan patienter, sjuksköterskor och läkare, med terapikonferenser varannan vecka av engagerade och utbildade kardiologer, nefrologer och endokrinologer. Vid dessa tas optimerade vårdplaner fram och vid efterföljande teambesök och telefonkontakter implementeras dessa.

Interventionen kommer att studeras i en randomiserad kontrollerad studie (CareHND) vid HND-centrum, en ny integrerad poliklinik i Stockholm.

Vår huvudhypotes är att HND-centra ger bättre vård, ur flera aspekter, vid lägre total belastning på sjukvården.

CareHND-studien kommer att randomisera uppskattningsvis 260 patienter till HND-centrum eller standardvård.

Urvalsstorleken baseras på en effektberäkning för det kombinerade utfallet (projekt 1): återinläggningar för hjärtsvikt, död, hjärtinfarkt, njursjukdom i slutstadiet eller TIA / stroke med 2 års uppföljning.

För projekt 2, 3 och 4 som beskrivs nedan kommer urvalsstorleken att vara 131. Vid 131 randomiserade patienter kommer även en interimsanalys att göras för huvudresultatet, varefter urvalsstorleken justeras vid behov.

Inklusionskriterier - CareHND:

1. - Etablerad hjärt-kärlsjukdom och:
2. - Diabetes mellitus typ 1 eller 2, och:
3. - Fastställd njursjukdom (eGFR <60 mL/min/m2 eller makroalbuminuri).

Intervention:

Kombinerad (sköterskor, läkare och ambulanspersonal), integrerad (nefrologi, diabetologi och kardiologi), personcentrerad, intensifierad kronisk sjukdomshantering på en integrerad klinik i upp till 12 månader.

Utfallsmått:

Projekt 1: traditionella resultatmått inklusive sjukdomsprogression. Projekt 2: upplevd vårdkvalitet. Projekt 3: värdebaserad analys av integrerad klinik och hälsoledning. Projekt 4: Jämförelse mellan Sverige och Kanada.