Supplémentation entérale en L-citrulline chez les prématurés – Innocuité, efficacité et posologie

La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) est la maladie pulmonaire chronique la plus fréquente chez les prématurés (PI). La naissance prématurée provoque une perturbation de la croissance vasculaire pulmonaire qui entraîne une diminution de la surface vasculaire qui augmente la résistance vasculaire pulmonaire (PVR). L'augmentation de la PVR entraîne une vasoréactivité altérée et un remodelage structurel avec une hyperplasie intimale et une musculature accrue des petites artères pulmonaires. Il n'y a pas de traitement défini pour BPD_PH.

Oxyde nitrique: L'oxyde nitrique (NO) est un puissant vasodilatateur pulmonaire. L'oxyde nitrique synthase endothéliale (eNOS) intervient dans la production de NO à partir de L-Arginine. La L-citrulline est un précurseur de la L-arginine. La L-Arginine est un précurseur de l'oxyde nitrique (NO). Chez les nourrissons atteints de BPD_PH, il y a une diminution des niveaux de L-arginine et de L-citrulline avec une diminution de la production de NO (mesurée par les nitrates et nitrites urinaires) entraînant une augmentation de la PVR. Plusieurs études ont montré le bénéfice de la supplémentation orale en L-citrulline pour augmenter les taux sériques de citrulline, augmenter la production de NO et réduire l'hypertension pulmonaire. La L-arginine orale n'était pas efficace pour augmenter la production de NO dans les études précédentes et elle était due à une dégradation accrue de la L-arginine orale par les arginases intestinales.

Source de L-arginine chez les nourrissons prématurés : les nourrissons extrêmement prématurés reçoivent régulièrement une nutrition sous forme de nutrition parentale totale (TPN, c'est-à-dire que les nourrissons reçoivent une infusion de protéines, de lipides et de glucides via une ligne veineuse centrale) qui contient de la L-arginine (environ 1 mg/1 mL) pour métaboliser l'ammoniac via le cycle de l'urée. Les IP reçoivent une quantité adéquate d'arginine intraveineuse de TPN. En règle générale, les IP sont démarrés avec de petits volumes d'alimentation entérale qui sont augmentés lentement au fil du temps. Le TPN diminue lentement à mesure que les alimentations entérales augmentent. Au fur et à mesure que le TPN diminue, l'apport intraveineux de L-arginine diminue également et, finalement, lorsque les IP sont hors TPN, ils ne reçoivent pas de L-arginine supplémentaire IV.

Pourquoi de la citrulline orale : Les aliments entériques (formule ainsi que le lait maternel) sont une mauvaise source d'arginine. Une fois que les IP sont sous alimentation entérale complète, une alimentation entérale est la seule source d'arginine. Fait intéressant, 40% de l'arginine entérale est métabolisée par l'enzyme arginase présente dans l'intestin. Nous supposons que les taux plasmatiques d'arginine chutent une fois que la TPN est interrompue et que les nourrissons reçoivent une alimentation complète. La L-arginine orale a une faible biodisponibilité, c'est pourquoi la supplémentation orale en L-arginine n'augmente pas les taux sanguins d'arginine. Étant donné que la citrulline orale a une biodisponibilité élevée, la meilleure façon d'augmenter les niveaux d'arginine sérique est de prendre un supplément de citrulline par voie orale. La supplémentation orale en L-citrulline chez les prématurés une fois qu'ils sont hors TPN augmentera probablement les niveaux d'arginine et la production de NO.

Sécurité de la citrulline orale : la L-citrulline est utilisée en toute sécurité depuis des décennies chez les patients présentant des anomalies du cycle de l'urée. Il a été utilisé chez des patients pédiatriques atteints de drépanocytose et chez des nourrissons subissant une chirurgie cardiaque. Aucun effet secondaire n'a été rapporté dans ces études. Dans une étude chez des rats nouveau-nés exposés à l'hyperoxie, la L-citrulline a provoqué une augmentation marquée de l'expression de l'arginase-2 dans les poumons, ce qui pourrait avoir un impact sur le développement et le remodelage pulmonaires. Cependant, ce n'est qu'un risque théorique.