Enteral L-citrullintilskud hos præmature spædbørn - sikkerhed, effekt og dosering

Bronkopulmonal dysplasi (BPD) er den mest almindelige kroniske lungesygdom hos præmature spædbørn (PI). For tidlig fødsel forårsager forstyrrelser i pulmonal vaskulær vækst, der fører til nedsat vaskulær overfladeareal, der øger pulmonal vaskulær modstand (PVR). Øget PVR fører til ændret vasoreaktivitet og strukturel ombygning med intimal hyperplasi og øget muskularisering af de små pulmonale arterier. Der er ingen sikker behandling for BPD_PH.

Nitrogenoxid: Nitrogenoxid (NO) er en potent pulmonal vasodilator. Endothelial nitrogenoxidsyntase (eNOS) medierer produktionen af ​​NO fra L-arginin. L-citrullin er en forløber for L-arginin. L-arginin er en forløber for nitrogenoxid (NO). Hos spædbørn med BPD_PH er der nedsatte niveauer af L-arginin & L-citrullin med nedsat produktion af NO (målt ved urinnitrater og -nitrit), hvilket fører til øget PVR. Adskillige undersøgelser har vist fordelen ved oralt L-citrullin-tilskud ved at øge serum-citrullinniveauet, øge NO-produktionen og reducere pulmonal hypertension. Oral L-arginin var ikke effektiv til at øge NO-produktionen i tidligere undersøgelser, og det skyldtes øget nedbrydning af oral L-arginin af intestinale arginaser.

Kilde til L-arginin hos præmature spædbørn: Rutinemæssigt modtager ekstremt for tidligt fødte spædbørn ernæring som total forældreernæring (TPN, dvs. spædbørn får infusion af protein, fedt og kulhydrat via den centrale venelinje), der indeholder L-arginin (ca. 1mg/1mL) for at metabolisere ammoniak via urinstofcyklus. PI'er modtager tilstrækkelig mængde intravenøs arginin fra TPN. Rutinemæssigt startes PI'er med små mængder enteral fodring, som øges langsomt over tid. TPN falder langsomt, efterhånden som enteralt fodring stiger. Efterhånden som TPN falder, falder det intravenøse L-arginin-indtag også, og i sidste ende, når PI'en er slukket for TPN, får de ikke noget IV supplerende L-arginin.

Hvorfor oral citrullin: Enteral fodring (formel såvel som modermælk) er en dårlig kilde til arginin. Når PI'er er på fuld enteral foder, er en enteral foder den eneste kilde til arginin. Interessant nok bliver 40% af enteralt arginin metaboliseret af arginaseenzym, der er til stede i tarmen. Vi spekulerer i, at plasmaniveauerne af arginin falder, når TPN seponeres, og spædbørn får fuld fodring. Oral L-arginin har dårlig biotilgængelighed, hvorfor oralt L-arginintilskud ikke øger blodniveauet af arginin. Da oral citrullin har høj biotilgængelighed, er den bedste måde at øge serum arginin niveauer ved oral citrullin tilskud. Oralt tilskud af L-citrullin hos præmature spædbørn, når de er slukket for TPN, vil sandsynligvis øge argininniveauet og NO-produktionen.

Sikkerhed ved oral citrullin: L-citrullin har været sikkert brugt i årtier hos patienter med urinstofcyklusdefekter. Det er blevet brugt til pædiatriske patienter med seglcellesygdom og til spædbørn, der gennemgår hjertekirurgi. Ingen bivirkninger blev rapporteret i disse undersøgelser. I en undersøgelse af nyfødte rotter udsat for hyperoksi forårsagede L-citrullin en markant stigning i arginase-2-ekspression i lungerne, og dette kunne have en indvirkning på lungeudvikling og ombygning. Dette er dog kun en teoretisk risiko.