Enterální L citrulinová suplementace u předčasně narozených kojenců – bezpečnost, účinnost a dávkování

Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je nejčastější chronické plicní onemocnění u předčasně narozených dětí (PI). Předčasný porod způsobuje narušení plicního vaskulárního růstu, což vede ke zmenšení vaskulárního povrchu, což zvyšuje plicní vaskulární rezistenci (PVR). Zvýšená PVR vede ke změněné vazoreaktivitě a strukturální remodelaci s hyperplazií intimy a zvýšenou muskularizací malých plicních tepen. Pro BPD_PH neexistuje žádná definitivní léčba.

Oxid dusnatý: Oxid dusnatý (NO) je silný plicní vazodilatátor. Endoteliální syntáza oxidu dusnatého (eNOS) zprostředkovává produkci NO z L-argininu. L-citrulin je prekurzorem L-argininu. L-arginin je prekurzorem oxidu dusnatého (NO). U kojenců s BPD_PH jsou snížené hladiny L-argininu a L-citrulinu se sníženou produkcí NO (měřeno dusičnany a dusitany v moči), což vede ke zvýšené PVR. Několik studií prokázalo přínos perorální suplementace L-citrulinu při zvýšení hladiny citrulinu v séru, zvýšení produkce NO a snížení plicní hypertenze. Orální L-arginin nebyl účinný při zvyšování produkce NO v předchozích studiích a byl způsoben zvýšeným odbouráváním orálního L-argininu střevními arginázami.

Zdroj L-argininu u předčasně narozených dětí: Extrémně předčasně narozené děti běžně dostávají výživu jako celkovou rodičovskou výživu (TPN, tj. kojenci dostávají infuzi bílkovin, tuků a sacharidů centrální žilní linií), která obsahuje L-arginin (přibližně 1 mg/1 ml) k metabolizaci. amoniak přes močovinový cyklus. PI dostávají adekvátní množství intravenózního argininu z TPN. Rutinně se PI zahajují malými objemy enterální výživy, které se v průběhu času pomalu zvyšují. TPN se pomalu snižuje se zvyšující se enterální výživou. Jak TPN klesá, klesá také intravenózní příjem L-argininu a nakonec, když jsou PI mimo TPN, nedostávají žádný IV doplňkový L-arginin.

Proč perorální citrulin: Enterální výživa (výživa i mateřské mléko) je špatným zdrojem argininu. Jakmile jsou PI na plné enterální výživě, enterální výživa je jediným zdrojem argininu. Zajímavé je, že 40 % enterálního argininu je metabolizováno enzymem arginázou přítomným ve střevě. Předpokládáme, že plazmatické hladiny argininu klesnou, jakmile je TPN přerušena a kojenci jsou plně krmeni. Perorální L-arginin má špatnou biologickou dostupnost, proto perorální suplementace L-argininem nezvyšuje hladinu argininu v krvi. Vzhledem k tomu, že perorální citrulin má vysokou biologickou dostupnost, nejlepším způsobem, jak zvýšit hladiny argininu v séru, je perorální suplementace citrulinem. Perorální suplementace L-citrulinu u předčasně narozených dětí po vysazení TPN pravděpodobně zvýší hladiny argininu a produkci NO.

Bezpečnost perorálního citrulinu: L-citrulin je bezpečně používán po desetiletí u pacientů s poruchami cyklu močoviny. Byl použit u dětských pacientů se srpkovitou anémií a u kojenců podstupujících srdeční operaci. V těchto studiích nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Ve studii na novorozených potkanech vystavených hyperoxii způsobil L-citrulin výrazné zvýšení exprese arginázy-2 v plicích, což by mohlo mít dopad na vývoj a remodelaci plic. Jde však pouze o teoretické riziko.