Insufflation-exsufflation mécanique comparée à la PPC chez des patients admis dans une unité de soins intermédiaires atteints de pneumonie (CoughAssist)

Arrière plan

L'insufflation-exsufflation mécanique (MIE) a été inventée pour aider à mobiliser les sécrétions des voies respiratoires inférieures en simulant une toux [1]. Il est largement utilisé chez les patients atteints d'une maladie neuromusculaire et donc d'une toux réduite, à la fois pendant les admissions à l'hôpital et au domicile des patients. Délivrée par un appareil Cough Assistor à travers un masque, la MIE fonctionne en délivrant une pression inspiratoire positive suivie immédiatement d'une pression expiratoire négative [1].

Chez les patients atteints de maladies neuromusculaires, le MIE prévient les hospitalisations, améliore les taux de survie et retarde le délai avant la trachéotomie [1]. Dans ce groupe de patients, le MIE s'est avéré sûr avec peu d'effets indésirables et généralement bien toléré [1-3].

Chez les patients atteints d'une maladie neuromusculaire et d'une infection aiguë des voies respiratoires, l'EMI en association avec la ventilation non invasive (VNI) est supérieure à la VNI seule pour éliminer les sécrétions des voies respiratoires chez les patients atteints d'infections des voies respiratoires [2]. Dans une étude menée chez des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère et ayant des difficultés à évacuer les sécrétions des voies respiratoires après une insuffisance respiratoire aiguë, le MIE a eu un effet significatif à la fois sur l'oxygénation et la dyspnée [3].

La pneumonie est, avec une incidence annuelle de 5 à 11 pour 1 000 adultes, l'une des principales causes de morbidité dans le monde [4]. Environ 22 à 42 % des adultes atteints de pneumonie communautaire (PAC) doivent être hospitalisés [4]. À l'échelle mondiale, la pneumonie est la principale cause de décès due à des infections, et la mortalité chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie est de 5,7 à 14 % [4,5]. La pneumonie est observée avec une incidence accrue dans les groupes de patients à haut risque tels que les personnes âgées, les fumeurs, les patients présentant des immunodéficiences et des comorbidités [6]. L'initiation précoce d'un traitement antimicrobien approprié est la pierre angulaire du traitement de la pneumonie et il a été démontré qu'elle raccourcit l'évolution de la maladie et diminue le risque de complications et de mortalité [7].

Dans la phase aiguë de la maladie, en plus d'un traitement antimicrobien efficace, un traitement de soutien est important pour optimiser les soins respiratoires des patients. La pression positive continue (CPAP) délivrée à travers un masque facial est largement utilisée comme traitement de soutien et améliore l'oxygénation chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë par rapport à l'oxygène délivré par masque [8]. La CPAP améliore également l'oxygénation chez les patients atteints de pneumonie en milieu hospitalier par rapport à l'oxygénothérapie, mais l'effet disparaît rapidement après l'arrêt, et la CPAP n'a pas montré d'effet sur le taux d'intubation endotrachéale, la mortalité hospitalière et la durée du séjour en unité de soins intensifs chez les patients atteints d'une maladie aiguë. insuffisance respiratoire [8-10].

Il n'existe, à la connaissance des investigateurs, aucune étude publiée évaluant l'effet de l'EIM sur des patients atteints d'infections respiratoires aiguës sans maladie neuromusculaire.

Le but de cette étude est d'étudier la sécurité et l'effet de MIE sur les patients hospitalisés en raison d'infections des voies respiratoires inférieures et d'examiner leurs résultats avec le traitement standard actuel de CPAP.

Hypothèse Les patients recevant un MIE ont une meilleure mobilisation des sécrétions des voies respiratoires inférieures, et donc une oxygénation plus rapide. Les patients du groupe MIE auront moins besoin d'assistance respiratoire et seront admis plus rapidement dans l'unité de soins intermédiaires.

Méthodes

Conception de l'étude Cette étude pilote clinique randomisée est menée dans l'unité de soins intermédiaires du Département des maladies infectieuses de l'hôpital universitaire d'Odense, au Danemark. L'unité de soins intermédiaires comprend 3 lits, tous desservis par une infirmière ayant une formation spéciale en soins intermédiaires. Une surveillance continue de la tension artérielle, du pouls, de la saturation en oxygène et de la fréquence respiratoire est disponible. L'évaluation du patient et son admission dans l'unité de soins intermédiaires sont déterminées par le médecin-chef infectiologue de garde.

Randomisation Au total, 30 patients seront inclus et subiront une randomisation 1:1 pour recevoir soit CPAP, soit CPAP suivi d'un MIE.

Les interventions CPAP seront administrées via MR 810 (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nouvelle-Zélande) avec des réglages standard de H2O et un débit d'oxygène de 15L/min [11]. La CPAP est administrée par des physiothérapeutes ou des infirmières formés à l'unité de soins intermédiaires.

Le MIE sera administré via le NIPPY Clearway (B&D Electromedical, Stratford-Upon-Avon, Warwickshire, Royaume-Uni) avec des réglages standard d'insufflation 20 cm H2O et d'exsufflation 20 cm H2O, avec des changements individuels possibles de 10/-10 H2O jusqu'à 40 /-40 H2O, et débit d'oxygène jusqu'à 15 l/min [12]. Les paramètres standard seront réglés sur cinq cycles d'insufflation de 2 secondes, d'exsufflation de 3 secondes avec une pause de trois secondes entre chaque cycle. Chaque séance de traitement consiste en cinq séries de cinq cycles, en tout 25 insufflations/exsufflations, avec un temps entre chaque cycle de 30 secondes, destiné à l'aspiration. Le MIE est donné par des kinésithérapeutes formés ou des infirmières de l'unité de soins intermédiaires.

Données cliniques Les données suivantes seront enregistrées pour chaque patient : l'âge, le sexe, les comorbidités, la gravité de la pneumonie selon le score CURB-65 [13], les résultats de la radiographie thoracique, le traitement antibiotique jusqu'à et pendant l'admission, les jours d'admission, les heures admission en unité semi-intensive, transfert en unité de soins intensifs (USI), intubation et ventilation mécanique, mortalité à l'hôpital et à 30 jours et réadmission dans les 30 jours suivant la sortie. Lors de l'admission en unité de soins intermédiaires, nombre de traitements CPAP et MIE, oxygénation et besoin en oxygène (litres/min) toutes les 2 heures pendant les premières 24 heures, ci-après toutes les 4 heures, fréquence respiratoire toutes les 6 heures pendant les premières 24 heures, ci-après tous les jours, et le nombre quotidien d'aspirations dans le pharynx ou la trachée chez chaque patient sera enregistré.

Données paracliniques Pour chaque patient, la croissance microbienne à partir des cultures de sang et d'expectoration sera enregistrée, ainsi que les résultats de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) à partir d'échantillons d'expectoration et la sérologie bactérienne pertinente lors de l'admission, la protéine C-réactive (CRP), le nombre de globules blancs (WBC ) et l'urée à l'admission, à l'entrée dans l'unité de soins intermédiaires, à la sortie de l'unité de soins intermédiaires et à la sortie de l'hôpital.

Analyse statistique Le test exact de Fisher et la somme des rangs de Wilcoxon seront utilisés respectivement pour les variables catégorielles et continues. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de STATA version 13.0.