Mechaniczna insuflacja-wydech w porównaniu z CPAP u pacjentów przyjętych na oddział pośredniej opieki z zapaleniem płuc (CoughAssist)

Tło

Mechaniczna insuflacja-wydech (MIE) została wynaleziona, aby pomóc w mobilizacji wydzieliny z dolnych dróg oddechowych poprzez symulację kaszlu [1]. Ma szerokie zastosowanie u pacjentów ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi iw związku z tym z obniżoną siłą kaszlu, zarówno podczas przyjęć do szpitala, jak iw domach pacjentów. Dostarczany przez urządzenie wspomagające kaszel przez maskę, MIE działa poprzez dostarczanie dodatniego ciśnienia wdechowego, po którym natychmiast następuje ujemne ciśnienie wydechowe [1].

U pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi MIE zapobiega hospitalizacji, poprawia przeżywalność i opóźnia czas do wykonania tracheostomii [1]. Udowodniono, że w tej grupie pacjentów MIE jest bezpieczny z niewielką liczbą działań niepożądanych i ogólnie dobrze tolerowany [1-3].

U pacjentów z chorobą nerwowo-mięśniową i ostrym zakażeniem dróg oddechowych MIE w połączeniu z wentylacją nieinwazyjną (NIV) przewyższa samą NIV w usuwaniu wydzieliny z dróg oddechowych u pacjentów z infekcjami dróg oddechowych [2]. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i trudnościami z odkrztuszaniem wydzieliny z dróg oddechowych po ostrej niewydolności oddechowej, MIE miało istotny wpływ zarówno na utlenowanie, jak i duszność [3].

Zapalenie płuc jest, z roczną zapadalnością 5-11 przypadków na 1000 osób dorosłych, główną przyczyną zachorowalności na całym świecie [4]. Około 22-42% dorosłych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (PZP) wymaga hospitalizacji [4]. Na świecie zapalenie płuc jest główną przyczyną zgonów z powodu infekcji, a śmiertelność wśród hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem płuc wynosi 5,7-14% [4,5]. Zapalenie płuc obserwuje się ze zwiększoną częstością w grupach pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak osoby starsze, palacze, pacjenci z niedoborami odporności i chorobami współistniejącymi [6]. Wczesne rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii jest podstawą leczenia zapalenia płuc i, jak wykazano, skraca przebieg choroby oraz zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelności [7].

W ostrej fazie choroby, oprócz skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego, ważne jest leczenie wspomagające w celu optymalizacji opieki oddechowej pacjentów. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) dostarczane przez maskę twarzową jest szeroko stosowane jako leczenie wspomagające i poprawia utlenowanie pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową w porównaniu z tlenem dostarczanym przez maskę [8]. CPAP poprawia również utlenowanie u pacjentów z zapaleniem płuc w warunkach szpitalnych w porównaniu z terapią tlenową, ale efekt szybko ustępuje po odstawieniu, a CPAP nie wykazał wpływu na częstość intubacji dotchawiczych, śmiertelność szpitalną i długość pobytu na oddziale intensywnej terapii u pacjentów z ostrym niewydolność oddechowa [8-10].

Według wiedzy badaczy nie ma opublikowanych badań oceniających wpływ MIE na pacjentów z ostrymi infekcjami dróg oddechowych bez choroby nerwowo-mięśniowej.

Celem tego badania jest zbadanie bezpieczeństwa i wpływu MIE na pacjentów hospitalizowanych z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych oraz zbadanie ich wyników przy obecnym standardowym leczeniu CPAP.

Hipoteza Pacjenci otrzymujący MIE mają lepszą mobilizację wydzielin z dolnych dróg oddechowych, a tym samym szybsze utlenowanie. Pacjenci z grupy MIE będą mniej potrzebować wsparcia respiratora i będą mieli krótszy czas pobytu na oddziale opieki pośredniej.

Metody

Projekt badania To randomizowane kliniczne badanie pilotażowe jest prowadzone na oddziale pośredniej opieki na Oddziale Chorób Zakaźnych Szpitala Uniwersyteckiego w Odense w Danii. Oddział opieki pośredniej składa się z 3 łóżek, z których wszystkie obsługiwane są przez pielęgniarkę ze specjalnym przeszkoleniem w zakresie opieki pośredniej. Dostępne jest ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, nasycenia tlenem i częstości oddechów. O ocenie stanu pacjenta i przyjęciu na oddział pośredniej opieki decyduje starszy lekarz chorób zakaźnych dyżurujący pod wezwaniem.

Randomizacja W sumie 30 pacjentów zostanie włączonych i poddanych randomizacji 1:1 w celu otrzymania CPAP lub CPAP, a następnie MIE.

Interwencje CPAP będą podawane przez MR 810 (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nowa Zelandia) przy standardowych ustawieniach H2O i przepływie tlenu 15 l/min [11]. CPAP jest podawany przez przeszkolonych fizjoterapeutów lub pielęgniarki na oddziale opieki pośredniej.

MIE będzie podawany przez NIPPY Clearway (B&D Electromedical, Stratford-Upon-Avon, Warwickshire, Wielka Brytania) ze standardowymi ustawieniami wdechu 20 cm H2O i wydechu 20 cm H2O, z możliwymi indywidualnymi zmianami od 10/-10 H2O do 40 /-40 H2O, a przepływ tlenu do 15 l/min [12]. Standardowe ustawienia zostaną ustawione na pięć cykli 2-sekundowego wdechu, 3-sekundowego wydechu z trzysekundową przerwą między każdym cyklem. Każda sesja leczenia składa się z pięciu rund po pięć cykli, w sumie 25 wdechów/wydechów, z 30-sekundowym odstępem między każdym cyklem, przeznaczonym na odsysanie. MIE jest udzielane przez przeszkolonych fizjoterapeutów lub pielęgniarki na oddziale opieki pośredniej.

Dane kliniczne Dla każdego pacjenta rejestrowane będą następujące dane: wiek, płeć, choroby współistniejące, ciężkość zapalenia płuc w skali CURB-65 [13], wyniki radiogramu klatki piersiowej, leczenie antybiotykami do przyjęcia iw trakcie przyjęcia, dni przyjęcia, godziny przyjęcie na oddział półintensywny, przeniesienie na oddział intensywnej terapii (OIOM), intubacja i wentylacja mechaniczna, śmiertelność wewnątrzszpitalna i 30-dniowa oraz ponowne przyjęcie w ciągu 30 dni od wypisu. W trakcie przyjęcia na oddział średniozaawansowany liczba zabiegów CPAP i MIE, natlenienie i zapotrzebowanie na tlen (litry/min) co 2 godziny przez pierwsze 24 godziny, dalej co 4 godziny, częstość oddechów co 6 godzin przez pierwsze 24 godziny, odtąd każdego dnia, a dzienna liczba odsysań w gardle lub tchawicy u każdego pacjenta będzie rejestrowana.

Dane parakliniczne Dla każdego pacjenta rejestrowany będzie wzrost mikroorganizmów z posiewów krwi i plwociny, jak również wyniki reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) z próbek plwociny i odpowiednich badań serologicznych bakterii podczas przyjęcia, białko C-reaktywne (CRP), liczba białych krwinek (WBC ) i mocznika w chwili przyjęcia, chwili przyjęcia do oddziału pośredniego, chwili wypisu z oddziału pośredniej opieki i chwili wypisu ze szpitala.

Analiza statystyczna Dokładny test Fishera i suma rang Wilcoxona zostaną użyte odpowiednio dla zmiennych kategorialnych i ciągłych. Wartość p < 0,05 uważa się za istotną statystycznie. Analizy statystyczne będą wykonywane przy użyciu programu STATA w wersji 13.0.