Mechanische insufflatie-exsufflatie in vergelijking met CPAP bij patiënten die met longontsteking zijn opgenomen op een intermediaire zorgafdeling (CoughAssist)

Achtergrond

Mechanische insufflatie-exsufflatie (MIE) is uitgevonden om secretie uit de onderste luchtwegen te helpen mobiliseren door een hoest te simuleren [1]. Het wordt veel gebruikt bij patiënten met een neuromusculaire aandoening en daardoor verminderde hoestkracht, zowel tijdens ziekenhuisopnames als bij patiënten thuis. MIE wordt geleverd door een Cough Assistor-apparaat via een masker en werkt door een positieve inademingsdruk af te geven, onmiddellijk gevolgd door een negatieve uitademingsdruk [1].

Bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen voorkomt MIE ziekenhuisopnames, verbetert het de overlevingskansen en vertraagt ​​het de tracheostomietijd [1]. In deze patiëntengroep is bewezen dat MIE veilig is met weinig bijwerkingen en over het algemeen goed wordt verdragen [1-3].

Bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen en een acute luchtweginfectie is MIE in combinatie met niet-invasieve beademing (NIV) superieur aan NIV alleen wat betreft het verwijderen van secretie uit de luchtwegen bij patiënten met luchtweginfecties [2]. In een onderzoek onder patiënten met ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) en problemen met het opruimen van luchtwegafscheidingen na acute respiratoire insufficiëntie, had MIE een significant effect op zowel oxygenatie als kortademigheid [3].

Longontsteking is, met een jaarlijkse incidentie van 5-11 per 1.000 volwassen bevolking, wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit [4]. Ongeveer 22-42% van de volwassenen met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (CAP) moet in het ziekenhuis worden opgenomen [4]. Wereldwijd is longontsteking de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van infecties, en de mortaliteit onder gehospitaliseerde patiënten met longontsteking is 5,7-14% [4,5]. Longontsteking komt met een verhoogde incidentie voor bij patiëntengroepen met een hoog risico, zoals ouderen, rokers, patiënten met immunodeficiënties en comorbiditeiten [6]. Vroegtijdige start van geschikte antimicrobiële therapie is de hoeksteen bij de behandeling van pneumonie en het is aangetoond dat het het ziekteverloop verkort en het risico op complicaties en mortaliteit vermindert [7].

In de acute fase van de ziekte is, naast effectieve antimicrobiële behandeling, ondersteunende behandeling belangrijk om de respiratoire zorg van de patiënt te optimaliseren. Continue positieve luchtwegdruk (CPAP) die via een gezichtsmasker wordt toegediend, wordt veel gebruikt als ondersteunende behandeling en verbetert de oxygenatie bij patiënten met acuut hypoxemisch ademhalingsfalen in vergelijking met zuurstof die door een masker wordt toegediend [8]. CPAP verbetert ook de oxygenatie bij patiënten met longontsteking in een ziekenhuisomgeving in vergelijking met zuurstoftherapie, maar het effect verdwijnt snel na stopzetting, en CPAP heeft geen effect laten zien op de endotracheale intubatiesnelheid, ziekenhuissterfte en verblijfsduur op de intensive care-afdeling bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie [8-10].

Er zijn, voor zover de onderzoekers weten, geen gepubliceerde studies die het effect van MIE op patiënten met acute luchtweginfecties zonder neuromusculaire ziekte evalueren.

Het doel van deze studie is om de veiligheid en het effect van MIE te onderzoeken op patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen vanwege lagere luchtweginfecties en hun uitkomst te onderzoeken met de huidige standaardbehandeling van CPAP.

Hypothese Patiënten die MIE krijgen, hebben een betere mobilisatie van secreet uit de lagere luchtwegen en daardoor een snellere oxygenatie. Patiënten in de MIE-groep zullen minder behoefte hebben aan beademing en hebben een kortere opnameduur op de intermediaire zorgafdeling.

methoden

Onderzoeksopzet Deze gerandomiseerde klinische pilootstudie wordt uitgevoerd op de intermediaire zorgafdeling van de afdeling Infectieziekten, het Universitair Ziekenhuis van Odense, Denemarken. De intermediaire zorgafdeling bestaat uit 3 bedden, allemaal bediend door een verpleegkundige met een speciale opleiding in intermediaire zorg. Continue monitoring van bloeddruk, hartslag, zuurstofverzadiging en ademhalingsfrequentie is beschikbaar. De beoordeling van de patiënt en de opname op de intermediaire afdeling wordt bepaald door de dienstdoende senior arts infectieziekten.

Randomisatie In totaal zullen 30 patiënten worden geïncludeerd en een 1:1 randomisatie ondergaan om CPAP of CPAP gevolgd door MIE te krijgen.

Interventies CPAP wordt toegediend via MR 810 (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nieuw-Zeeland) met standaardinstellingen van H2O en een zuurstofstroom van 15 l/min [11]. CPAP wordt gegeven door getrainde fysiotherapeuten of verpleegkundigen op de intermediaire zorgafdeling.

MIE zal worden toegediend via de NIPPY Clearway (B&D Electromedical, Stratford-Upon-Avon, Warwickshire, Verenigd Koninkrijk) met standaardinstellingen van insufflatie 20 cm H2O en exsufflatie 20 cm H2O, met mogelijke individuele wijzigingen van 10/-10 H2O tot 40 /-40 H2O en zuurstofstroom tot 15 l/min [12]. De standaardinstellingen zijn ingesteld op vijf cycli van 2 seconden insufflatie, 3 seconden exsufflatie met een pauze van drie seconden tussen elke cyclus. Elke behandelingssessie bestaat uit vijf rondes van vijf cycli, in totaal 25 insufflatie/exsufflatie, met een tijd tussen elke cyclus van 30 seconden, bedoeld voor afzuiging. De MIE wordt gegeven door opgeleide fysiotherapeuten of verpleegkundigen op de MBO-afdeling.

Klinische gegevens Per patiënt worden de volgende gegevens geregistreerd: leeftijd, geslacht, comorbiditeit, ernst van de longontsteking met behulp van de CURB-65-score [13], bevindingen thoraxfoto, antibioticabehandeling tot en met de opname, opnamedagen, uren opname op de semi-intensieve afdeling, overplaatsing naar de intensive care (ICU), intubatie en mechanische beademing, ziekenhuisopname en 30 dagen mortaliteit en heropname binnen 30 dagen na ontslag. Tijdens de opname op de intermediaire afdeling, aantal CPAP- en MIE-behandelingen, oxygenatie en zuurstofbehoefte (liter/min) elke 2 uur gedurende de eerste 24 uur, hierna elke 4 uur, ademhalingsfrequentie elke 6 uur gedurende de eerste 24 uur, hierna elke dag, en het dagelijkse aantal zuigingen in keelholte of luchtpijp bij elke patiënt wordt geregistreerd.

Paraklinische gegevens Van elke patiënt wordt microbiële groei van bloed- en sputumkweken geregistreerd, evenals Polymerase Chain Reaction (PCR) resultaten van sputummonsters en relevante bacteriële serologie tijdens opname, C-reactief proteïne (CRP), aantal witte bloedcellen (WBC ) en ureum op het moment van opname, het tijdstip van binnenkomst op de intermediaire zorgafdeling, het tijdstip van ontslag uit de intermediaire zorgafdeling en het tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis.

Statistische analyse Fisher's exact test en Wilcoxon rank sum worden gebruikt voor respectievelijk categorische en continue variabelen. Een p-waarde van < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. De statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van STATA versie 13.0.