Механическая инсуффляция-экссуффляция по сравнению с CPAP у пациентов, госпитализированных в отделение промежуточной медицинской помощи с пневмонией (CoughAssist)

Фон

Механическая инсуффляция-экссуффляция (МИЭ) была изобретена для мобилизации секрета из нижних дыхательных путей путем имитации кашля [1]. Он широко используется у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и, следовательно, со сниженной силой кашля, как во время госпитализации, так и на дому у пациентов. Доставляемый устройством Cough Assistor через маску, MIE функционирует, создавая положительное давление вдоха, за которым сразу же следует отрицательное давление выдоха [1].

У пациентов с нервно-мышечными заболеваниями МИЭ предотвращает госпитализацию, улучшает показатели выживаемости и отсрочивает время до трахеостомии [1]. В этой группе пациентов МИЭ оказался безопасным с небольшим количеством побочных эффектов и в целом хорошо переносимым [1-3].

У пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и острой респираторной инфекцией МИЭ в сочетании с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ) превосходит только НИВЛ в удалении секрета из дыхательных путей у пациентов с инфекциями дыхательных путей [2]. В исследовании среди пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и трудностями очистки дыхательных путей после острой дыхательной недостаточности МИЭ оказал значительное влияние как на оксигенацию, так и на одышку [3].

Пневмония с годовой заболеваемостью 5-11 на 1000 взрослого населения является ведущей причиной заболеваемости во всем мире [4]. Около 22-42% взрослых с внебольничной пневмонией (ВП) нуждаются в госпитализации [4]. Во всем мире пневмония является ведущей причиной смерти от инфекций, а летальность среди госпитализированных пациентов с пневмонией составляет 5,7-14% [4,5]. Пневмония отмечается с повышенной заболеваемостью в группах пациентов высокого риска, таких как пожилые люди, курильщики, больные с иммунодефицитом и сопутствующими заболеваниями [6]. Раннее начало соответствующей антимикробной терапии является краеугольным камнем лечения пневмонии и, как было показано, сокращает течение болезни и снижает риск осложнений и смертности [7].

В острой фазе заболевания, помимо эффективной антимикробной терапии, важное значение имеет поддерживающая терапия для оптимизации респираторной помощи пациентам. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), подаваемое через лицевую маску, широко используется в качестве поддерживающего лечения и улучшает оксигенацию у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью по сравнению с доставкой кислорода через маску [8]. СРАР также улучшает оксигенацию у пациентов с пневмонией в условиях стационара по сравнению с оксигенотерапией, но эффект быстро исчезает после прекращения, и СРАР не показал влияния на частоту эндотрахеальной интубации, госпитальную смертность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии у пациентов с острым дыхательная недостаточность [8-10].

Насколько известно исследователям, нет опубликованных исследований, оценивающих влияние МИЭ на пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей без нервно-мышечных заболеваний.

Целью данного исследования является изучение безопасности и влияния MIE на пациентов, госпитализированных из-за инфекций нижних дыхательных путей, и изучение их результатов при текущем стандартном лечении CPAP.

Гипотеза. Пациенты, получающие МИЭ, имеют лучшую мобилизацию секрета из нижних дыхательных путей и, следовательно, более быструю оксигенацию. Пациенты в группе MIE будут меньше нуждаться в искусственной вентиляции легких и будут реже госпитализированы в отделение промежуточной помощи.

Методы

Дизайн исследования Это рандомизированное клиническое пилотное исследование проводится в отделении промежуточной помощи в отделении инфекционных болезней университетской больницы Оденсе, Дания. Отделение промежуточного ухода состоит из 3 коек, и все они обслуживаются медсестрой, прошедшей специальную подготовку в области промежуточного ухода. Доступен непрерывный мониторинг артериального давления, пульса, насыщения кислородом и частоты дыхания. Осмотр больного и госпитализация в отделение промежуточной медицинской помощи определяются дежурным врачом-инфекционистом.

Рандомизация Всего будет включено 30 пациентов, которые будут рандомизированы 1:1 для получения либо СРАР, либо СРАР с последующим МИЭ.

Вмешательства CPAP будет проводиться через MR 810 (Fisher & Paykel Healthcare, Окленд, Новая Зеландия) со стандартными настройками H2O и потоком кислорода 15 л/мин [11]. CPAP проводится обученными физиотерапевтами или медсестрами в отделении промежуточной помощи.

MIE будет проводиться через NIPPY Clearway (B&D Electromedical, Stratford-Upon-Avon, Warwickshire, United Kingdom) со стандартными настройками инсуффляции 20 см H2O и экссуффляции 20 см H2O, с возможными индивидуальными изменениями от 10/-10 H2O до 40. /-40 H2O, а поток кислорода до 15 л/мин [12]. Стандартные настройки будут установлены на пять циклов: 2-секундная инсуффляция, 3-секундная эксуффляция с трехсекундной паузой между каждым циклом. Каждый сеанс лечения состоит из пяти раундов по пять циклов, всего 25 инсуффляций/эксуффляций, с интервалом между каждым циклом 30 секунд, что означает использование для отсасывания. MIE проводится обученными физиотерапевтами или медсестрами в отделении промежуточной помощи.

Клинические данные Для каждого пациента будут регистрироваться следующие данные: возраст, пол, сопутствующие заболевания, тяжесть пневмонии по шкале CURB-65 [13], данные рентгенографии грудной клетки, лечение антибиотиками до и во время поступления, дни поступления, часы. госпитализация в полуинтенсивное отделение, перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), интубация и искусственная вентиляция легких, госпитальная и 30-дневная смертность и повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки. При поступлении в отделение промежуточного ухода, количество процедур CPAP и MIE, оксигенация и потребность в кислороде (литров/мин) каждые 2 часа в течение первых 24 часов, в дальнейшем каждые 4 часа, частота дыхания каждые 6 часов в течение первых 24 часов, в дальнейшем каждый день, а также суточное количество отсасываний в глотке или трахее у каждого пациента будет регистрироваться.

Параклинические данные Для каждого пациента будет регистрироваться микробный рост в культурах крови и мокроты, а также результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) из образцов мокроты и соответствующие бактериальные серологические исследования при поступлении, С-реактивный белок (СРБ), количество лейкоцитов (лейкоциты). ) и мочевины во время поступления, во время поступления в отделение промежуточной помощи, во время выписки из отделения промежуточной помощи и во время выписки из больницы.

Статистический анализ Точный критерий Фишера и сумма рангов Уилкоксона будут использоваться для категориальных и непрерывных переменных соответственно. Значение p <0,05 считается статистически значимым. Статистический анализ будет выполняться с использованием STATA версии 13.0.