Kétamine à dose sous-dissociative nébulisée pour le traitement de la douleur

ÉTUDIER LE DESIGN

Sujets : Patients âgés de 18 ans et plus se présentant à l'urgence avec des affections douloureuses aiguës et chroniques telles que des douleurs abdominales, des flancs, du dos ou musculo-squelettiques traumatiques et non traumatiques ainsi qu'une exacerbation de douleurs abdominales, musculo-squelettiques et neuropathiques chroniques avec un score de 5 ou plus sur une échelle d'évaluation numérique standard de 11 points (0 à 10) et nécessitant une analgésie à la kétamine à dose sous-dissociative, telle que déterminée par le médecin traitant. Le dépistage et le recrutement des patients seront effectués par des investigateurs de l'étude et des assistants de recherche. Tous les patients seront inscrits à différents moments de la journée lorsque les investigateurs de l'étude seront disponibles pour l'inscription des patients et qu'un pharmacien des urgences sera disponible pour la préparation des médicaments.

Critères d'éligibilité : Patients âgés de 18 ans et plus se présentant à l'urgence avec des affections douloureuses aiguës et chroniques telles que des douleurs abdominales, des flancs, du dos ou musculo-squelettiques traumatiques et non traumatiques ainsi qu'une exacerbation de douleurs abdominales, musculo-squelettiques et neuropathiques chroniques avec un score de 5 ou plus sur une échelle de notation numérique standard de 11 points (0 à 10).

Critères d'exclusion : Altération de l'état mental, allergie à la kétamine, patiente enceinte, poids supérieur à 150 kg, signes vitaux instables (pression artérielle systolique < 90 ou > 180 mm Hg, pouls < 50 ou > 150 battements/min et fréquence respiratoire < 10 ou > 30 respirations/min), incapacité à donner son consentement et antécédents médicaux d'abus d'alcool ou de drogues ou de schizophrénie.

Conception : Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, en double aveugle comparant l'efficacité analgésique et l'innocuité du SDK nébulisé administré à trois doses différentes à des patients se présentant à l'urgence du centre médical Maimonides souffrant de douleurs aiguës et chroniques. Après avoir satisfait aux critères d'éligibilité, les patients seront randomisés dans l'un des trois bras de l'étude en fonction du dosage du SDK : 0,75 mg/kg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg.

Procédures de collecte de données : chaque patient sera approché par un investigateur de l'étude pour l'obtention d'un consentement éclairé écrit et d'une autorisation de la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie après avoir été évalué par le médecin urgentiste traitant et déterminé à répondre aux critères d'éligibilité à l'étude. Lorsque l'anglais ne sera pas la langue principale du participant, un interprète personnel ou un interprète téléphonique agréé sera utilisé. Le score de base de la douleur sera déterminé à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique de 11 points (0 à 10), décrite au patient comme « aucune douleur » étant de 0 et « la pire douleur imaginable » étant de 10. Un investigateur de l'étude enregistrera le poids corporel du patient et les signes vitaux de base. Le pharmacien de garde préparera un nébuliseur actionné par la respiration avec des doses de 0,75 mg/kg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg selon la liste de randomisation prédéterminée, qui sera créée dans SPSS (version 24 ; IBM Corp , Armonk, NY) avec randomisation en bloc de tous les 10 participants. Le médicament sera livré à l'infirmière traitante en aveugle et sera administré par nébulisation déclenchée par la respiration avec un temps minimum de 5 min et un temps maximum de 15 min jusqu'à trois doses.

Les enquêteurs de l'étude enregistreront les scores de douleur, les signes vitaux et les effets indésirables à 15, 30, 60, 90 et 120 minutes. Si les patients ont signalé un score sur l'échelle d'évaluation numérique de la douleur de 5 ou plus et ont demandé un soulagement supplémentaire de la douleur, une seconde (équivalente à la première dose) de SDK via BAN sera administrée au patient en aveugle. Dans les situations où le SDK nébulisé ne parvient pas à obtenir un soulagement de la douleur acceptable (par le patient) ou si le patient refuse de poursuivre le traitement par SDK nébulisé, la morphine à 0,1 mg/kg sera administrée comme analgésique de secours.

Toutes les données seront enregistrées sur des fiches de collecte de données, y compris le sexe des patients, les données démographiques, les antécédents médicaux et les signes vitaux et saisies dans SPSS (version 24.0 ; IBM Corp) par le responsable de la recherche. L'élaboration de la liste de randomisation, la confirmation de l'obtention du consentement écrit pour tous les participants et les analyses statistiques seront menées par le directeur de la recherche et le statisticien, qui travailleront indépendamment de toute collecte de données.

Les patients seront étroitement surveillés pour tout changement dans les signes vitaux et pour les effets indésirables pendant toute la période d'étude (jusqu'à 2 h) par les investigateurs de l'étude. Les effets indésirables courants associés à la kétamine à dose sous-dissociative sont une sensation d'irréalité, des étourdissements, des nausées, des vomissements et une sédation.

Analyse des données : Les analyses de données comprendront des distributions de fréquence, un test t apparié pour évaluer une différence dans les scores de douleur au sein de chaque groupe et un test t pour échantillon indépendant pour évaluer les différences de scores de douleur entre les 3 groupes à différents intervalles.

La régression linéaire à modèle mixte sera utilisée pour comparer les changements dans l'échelle d'évaluation numérique de la douleur à travers les points temporels. Cela compensera les participants perdus de vue et permettra d'analyser toutes les données des patients selon le principe de l'intention de traiter.

Pour les résultats catégoriels (par exemple, résolution complète de la douleur), un test X2 ou exact de Fisher sera utilisé pour comparer les résultats à 30 minutes. Les différences en pourcentage et les intervalles de confiance à 95 % entre les groupes de traitement seront calculés pour tous les points dans le temps avec P < 0,05 pour indiquer la signification statistique. Sur la base de la validation d'une échelle d'évaluation de la douleur aiguë administrée verbalement au service des urgences et de la comparaison des échelles de douleur verbale et visuelle, nous utiliserons un résultat principal consistant en une différence cliniquement significative minimale de 1,3 entre trois groupes à la douleur de 30 minutes. évaluation.28,29

Taille de l'échantillon : en supposant un SD de 3,0, une analyse de puissance a déterminé qu'une ANOVA à mesures répétées avec une taille d'échantillon de 34 patients par groupe (102 au total) fournira au moins 80 % de puissance pour détecter une différence d'au moins 1,3 à 30 minutes (ainsi qu'à tout autre intervalle après la ligne de base), avec un alpha=0,05. Pour tenir compte d'éventuelles données manquantes, la taille totale de l'échantillon sera de 120 patients (40 par groupe). Une analyse de données intermédiaire pré-planifiée aura lieu après avoir atteint un total de 60 patients (20) patients par groupe.

Résultats attendus : Le résultat principal comprendra une réduction comparative des scores de douleur sur l'échelle numérique de la douleur (NRS) entre les bénéficiaires de SDK nébulisé à trois doses différentes à 30 minutes après l'administration de l'analgésique. Les résultats secondaires comprendront un besoin de deuxième ou troisième dose, un besoin d'analgésie de secours à 30 ou 60 minutes et des événements indésirables dans chaque groupe. En ce qui concerne les effets indésirables uniques du SDK, nous utiliserons l'échelle d'évaluation des effets secondaires pour les anesthésiques dissociatifs (SERSDA) et l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS) (réf) L'échelle SERSDA comprend la fatigue, les étourdissements, les nausées, les maux de tête, le sentiment d'irréalité, les changements dans l'audition, les changements d'humeur, l'inconfort général et les hallucinations avec la gravité de chacun, classés par les patients sur une échelle de cinq points, « 0 » représentant l'absence d'effets indésirables et « 4 » représentant un effet secondaire très gênant. RASS évalue la sévérité de l'agitation et/ou de la sédation selon l'échelle en neuf points avec des scores allant de "-4" (profondément sédatif) à "0" (alerte et calme) à "+4" (combatif).