Nebuliserad subdissociativ dos ketamin för behandling av smärta

STUDERA DESIGN

Försökspersoner: Patienter 18 år och äldre som upplever akuta och kroniska smärtsamma tillstånd såsom traumatisk och icke-traumatisk buk-, flank-, rygg- eller muskuloskeletal smärta samt exacerbation av kronisk buk-, muskuloskeletal- och neuropatisk smärta med en poäng av 5 eller mer på en standard 11-punkts (0 till 10) numerisk värderingsskala och kräver subdissociativ dos av ketaminanalgesi, enligt bedömning av den behandlande läkaren. Patienternas screening och inskrivning kommer att utföras av studieutredare och forskningsassistenter. Alla patienter kommer att skrivas in vid olika tidpunkter på dygnet då studieutredare kommer att vara tillgängliga för patientregistrering och en ED-farmaceut kommer att vara tillgänglig för medicinering.

Behörighetskriterier: Patienter 18 år och äldre som upplever akuta och kroniska smärtsamma tillstånd såsom traumatisk och icke-traumatisk buk-, flank-, rygg- eller muskuloskeletal smärta samt förvärring av kronisk buk-, muskuloskeletal- och neuropatisk smärta med en poäng på 5 eller mer på en standard 11-poängs (0 till 10) numerisk betygsskala.

Uteslutningskriterier: Förändrad mental status, allergi mot ketamin, gravida patienter, vikt över 150 kg, instabila vitala tecken (systoliskt blodtryck <90 eller>180 mm Hg, puls <50 eller >150 slag/min och andningsfrekvens < 10 eller >30 andetag/min), oförmåga att ge samtycke och tidigare medicinsk historia av alkohol- eller drogmissbruk eller schizofreni.

Design: Detta är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie som jämför smärtstillande effekt och säkerhet för nebuliserat SDK administrerat i tre olika doser till patienter som kommer till ED på Maimonides Medical Center med akuta och kroniska smärtsamma tillstånd. Efter att ha uppfyllt behörighetskriterierna kommer patienter att randomiseras till en av tre studiegrupper baserat på doseringen av SDK: 0,75 mg/kg, 1 mg/kg och 1,5 mg/kg.

Datainsamlingsprocedurer: Varje patient kommer att kontaktas av en studieutredare för inhämtning av skriftligt informerat samtycke och godkännande från Health Insurance Portability and Accountability Act efter att ha utvärderats av den behandlande akutläkaren och fastställts för att uppfylla studiens behörighetskriterier. När engelska inte kommer att vara deltagarens primära språk, kommer en personaltolk eller licensierad telefontolk att användas. Baslinjesmärtpoängen kommer att bestämmas med en 11-punkts numerisk betygsskala (0 till 10), som beskrivs för patienten som att "ingen smärta" är 0 och "den värsta smärtan man kan tänka sig" är 10. En studieutredare kommer att registrera patientens kroppsvikt och baslinjevitala tecken. Den jourhavande ED-farmaceuten kommer att förbereda en andningsaktiverad nebulisator med doser på 0,75 mg/kg, 1 mg/kg och 1,5 mg/kg enligt den förutbestämda randomiseringslistan, som kommer att skapas i SPSS (version 24; IBM Corp. , Armonk, NY) med blockrandomisering av var 10:e deltagare. Läkemedlet kommer att levereras till den behandlande sjuksköterskan på ett förblindat sätt och kommer att administreras via andningsinitierad nebulisering med en minsta tid på 5 minuter och en maximal tid på 15 minuter upp till tre doser.

Studiens utredare kommer att registrera smärtpoäng, vitala tecken och biverkningar efter 15, 30, 60, 90 och 120 minuter. Om patienter rapporterade en numerisk smärtskala på 5 eller högre och begärde ytterligare smärtlindring, kommer en andra (motsvarande den första dosen) av SDK via BAN att administreras till patienten på ett förblindat sätt. I situationer när nebuliserad SDK inte kommer att uppnå acceptabel (av patienten) smärtlindring eller patienten kommer att vägra att fortsätta nebuliserad SDK-behandling, kommer morfin med 0,1 mg/kg att administreras som ett räddningsanalgetikum.

All data kommer att registreras på datainsamlingsblad, inklusive patienternas kön, demografi, sjukdomshistoria och vitala tecken och ingå i SPSS (version 24.0; IBM Corp) av forskningschefen. Utveckling av randomiseringslistan, bekräftelse av skriftligt samtycke för alla deltagare och statistiska analyser kommer att utföras av forskningsledaren och statistikern, som skulle arbeta oberoende av eventuell datainsamling.

Patienterna kommer att övervakas noga med avseende på förändringar i vitala sjungningar och för biverkningar under hela studieperioden (upp till 2 timmar) av studieutredarna. Vanliga biverkningar som är förknippade med subdissociativ dos av ketamin är avverkning av overklighet, yrsel, illamående, kräkningar och sedering.

Dataanalys: Dataanalyser kommer att inkludera frekvensfördelningar, parat t-test för att bedöma skillnaden i smärtpoäng inom varje grupp, och oberoende t-test för att bedöma skillnader i smärtpoäng mellan de 3 grupperna vid olika intervall.

Linjär regression med blandad modell kommer att användas för att jämföra förändringar i numerisk smärtskala över tidpunkter. Detta kommer att kompensera för deltagare som förlorats vid uppföljning och tillåta att alla patienters data analyseras enligt en intention-to-treat-princip.

För kategoriska utfall (t.ex. fullständig upplösning av smärta), kommer ett X2 eller Fishers exakta test att användas för att jämföra utfall efter 30 minuter. Procentuella skillnader och 95 % konfidensintervall mellan behandlingsgrupperna kommer att beräknas för alla tidpunkter med P<.05 för att ange statistisk signifikans. Baserat på valideringen av en verbalt administrerad betygsskala för akut smärta i ED och jämförelsen av verbala och visuella smärtskalor, kommer vi att använda ett primärt resultat som består av en minimal kliniskt meningsfull skillnad på 1,3 mellan tre grupper vid 30 minuters smärta bedömning.28,29

Provstorlek: Om man antar ett SD på 3,0, bestämde en effektanalys att en ANOVA med upprepade mätningar med en provstorlek på 34 patienter per grupp (102 totalt) kommer att ge minst 80 % kraft för att upptäcka en skillnad på minst 1,3 efter 30 minuter (såväl som vid vilket annat intervall som helst efter baslinjen), med en alfa=.05. För att ta hänsyn till eventuell saknad data kommer den totala urvalsstorleken att vara 120 patienter (40 per grupp). En förplanerad interimsdataanalys kommer att genomföras när totalt 60 patienter (20) patienter per grupp uppnås.

Förväntade resultat: Det primära resultatet kommer att inkludera en jämförande minskning av smärtpoäng på numerisk värderingssmärtskala (NRS) mellan mottagare av nebuliserad SDK vid tre olika doser 30 minuter efter analgetisk administrering. De sekundära resultaten kommer att inkludera ett behov av andra eller tredje dosen, ett behov av räddningsanalgesi vid antingen 30 eller 60 minuter och biverkningar i varje grupp. När det gäller unika negativa effekter av SDK kommer vi att använda skala för sidoeffekter för dissociativa anestetika (SERSDA) och Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (ref) SERSDA-skalan inkluderar trötthet, yrsel, illamående, huvudvärk, känsla av overklighet, förändringar i hörsel, humörförändringar, allmänt obehag och hallucinationer med svårighetsgrad av varje graderad av patienter på en femgradig skala, där "0" representerar frånvaron av några negativa effekter och "4" representerar en allvarligt besvärande biverkning. RASS utvärderar svårighetsgraden av agitation och/eller sedering i enlighet med den niogradiga skalan med poäng som sträcker sig från "-4" (djupt sövd) till "0" (alert och lugn) till "+4" (stridslysten).